Приложение N 2. Ходатайство о присуждении премии губернатора Магаданской области "Колымские родники" (для государственных, общественных, религиозных деятелей, предпринимателей, представителей творческих профессий, общественных объединений, осуществляющих свою деятельность на территории Магаданской области)

Приложение N 2

к Положению о премии

губернатора Магаданской

области "Колымские родники"

(Форма)

Ходатайство
о присуждении премии губернатора Магаданской области "Колымские родники"
(для государственных, общественных, религиозных деятелей, предпринимателей,
представителей творческих профессий, общественных объединений,
осуществляющих свою деятельность на территории Магаданской области)

N п/п	Сведения о соискателе премии
1	2
1.	Название номинации премии
2.	Контактная информация о субъекте, выдвигающем государственного, общественного, религиозного деятеля, предпринимателя, представителя творческой профессии, общественного объединения в качестве соискателя премии (наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)
3.	Контактная информация о соискателе премии (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)
4.	Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения, занимаемая должность соискателя премии (для общественных объединений - название, Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя, дата рождения руководителя)

Краткое обоснование выдвижения с указанием видов трудовой

деятельности соискателя и (или) общественно полезных мероприятий,

 проведенных соискателем или при его непосредственном участии,

направленных на сохранение, укрепление и поддержку семьи, а также

сохранение и возрождение позитивных семейных ценностей:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации субъекта, выдвигающего государственного, общественного,

 религиозного деятеля, предпринимателя, представителя творческой

профессии, общественного объединения в качестве соискателя премии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"___"____________ 20 ____г. _____________________

                                 (подпись)