Приложение N 1. Ходатайство о присуждении премии губернатора Магаданской области "Колымские родники" (для семей, проживающих на территории Магаданской области)

Приложение N 1

к Положению о премии

губернатора Магаданской

области "Колымские родники"

(Форма)

Ходатайство
о присуждении премии губернатора Магаданской области "Колымские родники"
(для семей, проживающих на территории Магаданской области)

N п/п	Сведения о соискателе премии
1	2
1.	Название номинации премии
2.	Контактная информация о субъекте, выдвигающем семью в качестве соискателя премии (наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)
3.	Контактная информация о соискателе премии (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)
4.	Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения, род занятий всех членов семьи соискателя премии

Краткое обоснование выдвижения с описанием деятельности,

проведенной соискателем или при его непосредственном участии,

направленной на сохранение, укрепление и поддержку семьи, а также

сохранение и возрождение позитивных семейных ценностей:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации субъекта, выдвигающего семью в качестве соискателя

премии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"___"______________ 20 _____г. _________________

                                   (подпись)