Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства Магаданской области

от 29 августа 2014 г. N 716-пп

"Приложение N 4

к Порядку предоставления меры

государственной поддержки гражданам,

утратившим жилые помещения в результате

чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением

на территориях муниципальных образований

Магаданской области (Ольский район,

Тенькинский район, Ягоднинский район)

в августе 2013 года, в натуральной форме

в виде предоставления жилых помещений

(Форма)

               ________________________________________

             (орган местного самоуправления муниципального

                    образования Магаданской области)

Заявление
об отказе от предоставления меры государственной поддержки
в денежной форме в виде социальной выплаты на приобретение
жилого помещения или строительство жилья

Я ______________________________________________________________ ,

               (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _________ года, место рождения _____________________

__________________________________________________________________

             (страна, республика (край, область), город,

                     район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность, ____________, серия __________,

                                (вид документа)

номер ___________ , выдан ______________________________________ ,

                       (наименование органа, выдавшего документ)

"__" ________ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

__________________________________________________________________

         (полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь от предоставления мне меры государственной поддержки в

денежной форме в виде  социальной выплаты  на приобретение  жилого

помещения или строительство жилья ________________________________

___________________  _______________   ___________________________

(Ф.И.О. заявителя)       (подпись)                (дата)