Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки помещений в многоквартирных домах"

В _______________________

(наименование органа

_________________________

местного самоуправления

_________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от __________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_____________________________________________________________

жилого помещения, либо собственники жилого помещения,

_____________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

_____________________________________________________________

случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

_____________________________________________________________

уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __________________________

                                   (указывается полный адрес:

_____________________________________________________________

  субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

_____________________________________________________________

          поселение, улица, дом, корпус, строение,

_____________________________________________________________

                квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: ___________________________

Прошу разрешить

_____________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку

- нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании __________________

_____________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________

20 __ г. по с "__" _______ 20 __ г. в __________ дни.

обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма

от "__" __________ _____ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_____________________________________________________________________

   на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

на ___ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на ____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,

если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры)

на _______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих

членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы: __________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" _____ 20 __ г. __________________ ______________________

       (дата)      (подпись заявителя)      (расшифровка

                                         подписи заявителя)

"__" _____ 20 __ г. __________________ ______________________

       (дата)      (подпись заявителя)      (расшифровка

                                         подписи заявителя)

"__" _____ 20 __ г. __________________ ______________________

         (дата)    (подпись заявителя)       (расшифровка

                                           подписи заявителя)

"__" _____ 20 __ г. __________________ ______________________

       (дата)      (подпись заявителя)       (расшифровка

                                           подписи заявителя)

Контактные телефоны: ________________________________________

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

заявление

Документы представлены на приеме "__" _______ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20 __ г.

N _________________.

Расписку получил "__" _________________ 20 ___ г.

_____________________________________________________________

                        (подпись заявителя)

_____________________________________________________________

                             (должность,

_________________________________________________ _____________

  Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).