Приложение N 1 Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 1

к Положению о межведомственной комиссии

по признанию помещений жилым помещением,

жилого помещения непригодным для проживани

и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу

или реконструкции на территории муниципального образования

"Тенькинский городской округ" Магаданской области

                                      В межведомственную комиссию по

                               признанию помещений жилым помещением,

                                    жилого помещения непригодным для

                                  проживания и многоквартирного дома

                                    аварийным и подлежащим сносу или

                          реконструкции на территории муниципального

                           образования "Тенькинский городской округ"

                           Магаданской области

                           от ______________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                     _______________________________________________

                                        проживающего (ей) по адресу:

                     _______________________________________________

                      (адрес постоянного места жительства полностью)

                           контактный телефон ______________________

Заявление

        Прошу  направить межведомственную комиссию для  обследования

квартиры     (дома),      расположенной     (го)     по      адресу:

  _________________________________________________________________,

   (указывается адрес квартиры, помещения, жилого или нежилого дома,

                                     который необходимо обследовать)

принадлежащей (его) мне на основании _______________________________

____________________________________________________________________

   (указываются правоустанавливающие документы на жилое помещение)

 В связи ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются  фактическое  состояние  помещения,  имеющиеся дефекты

помещения, которые могут служить основанием, для признания помещения

                  непригодным для проживания)

Приложение:_________________________________________________________

     (указываются копии документов, которые прилагаются к заявлению)

_______________________________________ __________ _________________

(фамилия, имя, отчество, заявителя)      (дата)  (подпись заявителя)