Приложение N 1. Ходатайство о присуждении премии губернатора Магаданской области "Колымские родники"

Приложение N 1

к Положению о премии губернатора Магаданской

области "Колымские родники"

(Форма)

                            Ходатайство

        о присуждении премии губернатора Магаданской области

                         "Колымские родники

1. Наименование номинации премии: __________________________________

2. Ф.И.О. и дата рождения отца: ____________________________________

3. Ф.И.О. и дата рождения матери: __________________________________

4. Ф.И.О. и дата рождения детей: 1) ________________________________

                                 2) ________________________________

                                 3) ________________________________

                                 4) ________________________________

                                 5) ________________________________

5. Стаж семейной жизни: ____________________________________________

6. Контактный телефон и электронный адрес одного  из  членов  семьи:

____________________________________________________________________

7. Основные   достижения   членов    семьи    в    профессиональной,

общественной, творческой, предпринимательской,  учебной,  спортивной

деятельности  с  указанием  ФИО  члена  семьи  и  кратким  описанием

достижений: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Краткое описание истории, семейных ценностей  и  традиций  семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Приложение:

- копия паспорта одного из супругов;

- копии грамот, дипломов, благодарственных писем;

- презентация в формате Microsoft Power Point  (не более 25 слайдов)

и/или видеоролик продолжительностью не более 2-х минут;

- семейные фотографии  (не более 20 штук)  в  формате  JPG или TIFF,

300 dpi, каждая фотография должна быть подписана;

- дополнительные   материалы,  представленные  по  усмотрению  семьи

(портфолио,   генеалогическое  дерево,  копии   публикаций   в  СМИ,

дополнительные видеоролики и пр.).

10. Наименование субъекта, выдвигающего семью в качестве  соискателя

премии, его контактная информация:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.  ____________________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи)