Приложение N 1

Приложение N 1

к решению Собрания представителей

муниципального образования "Ольский район"

от 6 мая 2013 г. N 132-РН

Приложение N 1

к Порядку выплаты единовременной

материальной помощи муниципальным служащим

органов местного самоуправления муниципального

образования "Ольский район" в случае

тяжелого заболевания муниципального

служащего членов семьи

                              ____________________________________

                               (наименование должности, инициалы

                                 и фамилия руководителя органа

                                     местного самоуправления

                                   муниципального образования

                                        "Ольский район")

                              ____________________________________

                              ____________________________________

                                     (должность заявителя)

                              ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              Домашний адрес _____________________

                              ____________________________________

Заявление

    В  соответствии  со ст. 99 Устава  муниципального  образования

"Ольский район" прошу выплатить единовременную материальную помощь

в связи с тяжелым заболеванием ___________________________________

__________________________________________________________________

(в случае тяжелого заболевания члена семьи муниципального служащего,

__________________________________________________________________

              указываются родственное отношение и Ф.И.О.)

К заявлению прилагаю:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

    Указанное средства прошу выплатить через _____________________

__________________________________________________________________

         (указать способ выплаты, банковские реквизиты)

"___" ____________20 __ г.

___________________________

   (подпись заявителя)