Приложение N 3 Акт обследования помещения

Приложение N 3

к Положению о межведомственной комиссии по

признанию помещений жилым помещением, жилого

помещения непригодным для проживания и

многоквартирного дома аварийным и подлежащим

сносу или реконструкции на территории

муниципального образования "Тенькинский

городской округ" Магаданской области

                              Акт                                   

                    обследования помещения                          

N _________________________________       __________________________

                                                   (дата)

____________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе  наименования  населенного

 пункта   и   улицы,   номера   дома   и   квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

____________________________________________________________________

(кем  назначена,  наименование  федерального  органа  исполнительной

власти,  органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

органа   местного  самоуправления,  дата,  номер  решения  о  созыве

комиссии)

в составе председателя _____________________________________________

                     (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________

                     (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лиц

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(реквизиты заявителя:  ф.и.о.  и  адрес  -для  физического лица,

наименование    организации    и    занимаемая     должность    -для

юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

____________________________________________________________________

(адрес,  принадлежность  помещения,  кадастровый  номер,  год  ввода

в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

 здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

 фактических   значений   показателя   или   описанием   конкретного

 несоответствия ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(кем проведен контроль  (испытание),  по  каким  показателям,  какие

                фактические значения получены)

    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,

 которые  необходимо  принять  для   обеспечения   безопасности  или

создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения     экспертов     проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

    _______________________           ______________________________

          (подпись)                              (ф. и. о.)

Члены межведомственной комиссии

    _______________________           ______________________________

          (подпись)                              (ф. и. о.)

    _______________________           ______________________________

          (подпись)                              (ф. и. о.)

    _______________________           ______________________________

          (подпись)                              (ф. и. о.)

    _______________________           ______________________________

          (подпись)                              (ф. и. о.)