Приложение N 3. Сведения о представляемом к поощрению (награждению)

Приложение N 3

к постановлению Мэрии города Магадана

от 30 марта 2016 г. N 823

Сведения
о представляемом к поощрению (награждению)

1. Наименование вида поощрения (награждения)_________________________

_____________________________________________________________________

                     (вид поощрения (награждения)

2. Фамилия, имя, отчество____________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Должность, место работы___________________________________________

 ____________________________________________________________________

          (замещаемая должность, наименование структурного

                         подразделения организации)

4. Дата и место рождения_____________________________________________

_____________________________________________________________________

            (число, месяц, год рождения, место рождения:

                село, деревня, город, район, область,

                     край, республика, страна)

5. Гражданство_______________________________________________________

6. Образование_______________________________________________________

_____________________________________________________________________

               (когда и какие учебные заведения окончены,

            специальность, квалификация, серия, номер диплома)

7. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура,

адъюнктура, докторантура_____________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание_____________________________________

_____________________________________________________________________

          (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

9. Паспортные данные_________________________________________________

_____________________________________________________________________

               (серия, номер, когда и кем выдан паспорт)

10. Адрес, телефон___________________________________________________

_____________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства, фактического проживания,

                 контактный телефон (либо иной вид связи)

11. ИНН _____________________________________________________________

12. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного

страхования__________________________________________________________

13. Общий трудовой стаж______________________________________________

14. Стаж работы в отрасли (сфере)____________________________________

15. Стаж работы в организации________________________________________

                                (число, месяц, год приема на работу)

16. Государственные (ведомственные) награды, знаки отличия, звания

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

             (с указанием даты и номера акта о награждении)

17. Поощрения (награждения) от имени администрации, правительства

Магаданской области, мэрии города Магадана___________________________

_____________________________________________________________________

      (с указанием даты и номера акта о поощрении (награждении)

18. Классный чин (если имеется)______________________________________

                                (наименование, кем и когда присвоен)

19. Краткая характеристика с указанием конкретных заслуг к поощрению

(награждению)________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(для руководителя организации сведения о работе организации, в т.ч.

                 об уплате налогов в бюджет города)

20. Предполагаемая формулировка текста Почетной грамоты,

Благодарственного письма, Памятного (Приветственного),

Юбилейного адресов мэрии города Магадана_____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наименование должности

Руководителя ________________ ___________________

             (личная подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Дата заполнения