Приложение N 1. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Магаданской области от 19 февраля 2015 г. N 113-пп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку формирования и ведения областного

списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

С изменениями и дополнениями от:

19 февраля 2015 г.

                       ___________________________________________

                      (наименование органа опеки и попечительства)

                                      Заявитель:

                      ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество

                      (последнее - при наличии), местожительство)

                      ____________________________________________

                       (телефон, факс, адрес электронной почты -

                      ____________________________________________

                          указываются по желанию заявителя)

Заявление
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями

Прошу включить ___________________________________________________

                (указать Ф.И.О., дату рождения, категорию лица,

__________________________________________________________________

    подлежащего обеспечению жилыми помещениями: ребенок-сирота,

__________________________________________________________________

    ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа

__________________________________________________________________

     детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом от 21 декабря 1996 г. N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей", Законом Магаданской области от 30 декабря 2004 г. N 541-ОЗ "О социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Магаданской области" по основанию:

1) не являюсь (не является) нанимателем жилых помещений по договорам социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственником жилых помещений;

2) являюсь (является) нанимателем жилых помещений по договорам социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственником жилых помещений, проживание в которых признано невозможным (указать необходимое основание).

Сообщаю следующие сведения:

1. Отношусь (относится) к категории:

___________________________________________________________________________________

             (указать категорию граждан, подлежащих обеспечению жилыми

___________________________________________________________________________________

          помещениями,с включением в список детей-сирот и детей, оставшихся

___________________________________________________________________________________

               без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

___________________________________________________________________________________

                          оставшихся без попечения родителей)

2. Предпочитаю получить жилое помещение в ___________________________________ году.

___________________________________________________________________________________

                (указать муниципальное образование Магаданской области)

3.<*> Прошу совместно включить в список несовершеннолетних членов семьи:

___________________________________________________________________________________

  (указать степень родства. Ф.И.О., дату рождения несовершеннолетнего члена семьи)

___________________________________________________________________________________

4.<*> Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                                дата и номер документа)

Настоящим заявлением подтверждаю, что ранее (ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) не обеспечивался жилым помещением в рамках предусмотренных законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации гарантий прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на обеспечение жилым помещением.

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Я предупрежден(а), что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для включения лица в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, указанное лицо подлежит исключению из указанного списка в установленном порядке.

С условиями включения в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Настоящим заявлением подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без их использования в пределах полномочий уполномоченного органа по обеспечению жилыми помещениями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Приложение:

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

n.________________________________________________________________

Подпись заявителя

______________________________

   (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю (при нотариальном удостоверении подписи заявителя).

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_________________ ____________________ _____________

    (Ф.И.О.)           (должность)       (подпись)

Дата _________________ вх. N ____________________

_____________________________________

<*> Пункты 3 и 4 заполняются при необходимости.