Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи за пределами Магаданской области

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения и демографической политики

Магаданской области государственной услуги по организации оказания

высокотехнологичной медицинской помощи населению Магаданской области

с применением специализированной системы

                                          Министру здравоохранения и

                                            демографической политики

                                                 Магаданской области

                                          от _______________________

                                          _________________________,

                                          проживающей по адресу:____

                                          __________________________

                                          __________________________

                             Заявление

             о предоставлении государственной услуги по

         организации оказания высокотехнологичной медицинской

               помощи за пределами Магаданской области

Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

               заявителя или представителя заявителя,

____________________________________________________________________

           реквизиты документа, удостоверяющего личность)

прошу направить мои медицинские документы в медицинскую организацию,

расположенную  за  пределами  Магаданской  области  для  организации

оказания мне высокотехнологичной медицинской помощи.

Приложение:

"_____" _______________ г.                                   подпись