Приложение. Заявление на включение в состав Совета

Приложение
к Положению о
Координационном
Молодежном Совете
города Магадана

Председателю Координационного Молодежного Совета города Магадана _______________________________ (Ф.И.О. председателя) от _____________________________ ________________________________ ________________________________ (Ф.И.О. руководителя организации)

Заявление

Прошу включить в состав Координационного Молодежного Совета города

Магадана __________________________________________________________

___________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

для представления интересов________________________________________

__________________________________________________________________.

(наименование организации)

Сведения  об  организации  и  контактные   данные   уполномоченного

представителя организации прилагаются.

Полное наименование организации
Сокращённое наименование организации
Юридический адрес (с почтовым индексом)
Почтовый адрес (с почтовым индексом)
Адрес электронной почты организации
Ф.И.О., наименование должности руководителя (в соответствии с уставом)
Телефон и e-mail уполномоченного представителя организации

Подпись руководителя организации:

"___" _______________ 20___ г.                   __________________

     дата подачи заявления                                  подпись

Подпись уполномоченного представителя организация:

Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

даю  свое  согласие  на  включение  меня в состав  Координационного

Молодежного  совета  города  Магадана, а  также  в  соответствии  с

п. 4  ст. 9  Федерального    закона    от    27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных  данных" даю  свое  согласие оператору - управлению

по делам молодежи и связям с общественностью  мэрии города Магадана

(юридический  и  фактический  адрес  оператора: 685000, г. Магадан,

ул. Горького  д. 16) на  обработку  моих  персональных  данных.

Целью обработки  моих  персональных  данных является включение меня

в  состав  Координационного   Молодежного Совета  города  Магадана.

Мои  персональные  данные,  в  отношении  которых  дается   данное

согласие,    включают:    фамилия,    имя,    отчество,  должность,

контактный  телефон;  адрес  электронной  почты.

Действие  с  моими  персональными  данными  включает  в  себя: сбор

персональных  данных,  их  запись,   накопление,    систематизация,

хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  передачу   третьим

лицам,  извлечение,  использование,  удаление,  уничтожение.

Лицо,  ответственное за осуществление обработки персональных данных

по  поручению оператора,  назначается внутренним приказом оператора

из  числа  сотрудников  оператора.

Я проинформирован(а),  что в случае отказа дать письменное согласие

на обработку  персональных  данных  повлечет за собой невозможность

моего   включения  в  состав  Координационного  Молодежного  совета

города  Магадана.

Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания до дня отзыва

в любое  время на  основании моего заявления или исключения меня из

состава Координационного Молодежного совета города Магадана.

"___" _______________ 20___ г.                   __________________

     дата подачи заявления                                           подпись