Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

Министерством сельского хозяйства,

рыболовства и продовольствия Магаданской области

государственной услуги по выдаче лицензий

на розничную продажу алкогольной продукции

(Форма)

                                  В Министерство сельского хозяйства,

                                        рыболовства и продовольствия

                                                 Магаданской области

Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной

продукции серии ____________ peг. N ___________ от _________________

срок действия с ___________ по _________ , выданной ________________

____________________________________________________________________

полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

__________________________________________ ИНН _____________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Запрашиваемый срок: ________________________________________________

указывается период или дата окончания срока действия лицензии

Приложение:_________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заявление и документы сдал:            Заявление и документы принял:

Дата "__" ____________ 20 ___ г.       Дата "___" _________ 20 __ г.

Подпись ________________________       Подпись______________________

________________________________       _____________________________

        Ф.И.О. заявителя                 Ф.И.О. должностного лица

________________________________       _____________________________

     должность и (или)                        Должность

   реквизиты доверенности