Приложение N 2. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
Министерством сельского хозяйства,
рыболовства и продовольствия Магаданской области
государственной услуги по выдаче лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции

                                 В министерство сельского хозяйства,

                                        рыболовства и продовольствия

                                                 Магаданской области

Заявление
о выдаче лицензии

Заявитель:__________________________________________________________

             (полное и (или) сокращенное наименование с указанием

               организационно-правовой формы юридического лица

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН/КПП заявителя __________________________________________________

Местонахождение заявителя __________________________________________

Местонахождение  обособленных  подразделений  заявителя,  в  которых

планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности ___________

____________________________________________________________________

КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя _______

____________________________________________________________________

Телефон заявителя __________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Просит выдать лицензию на осуществление ____________________________

____________________________________________________________________

        (лицензируемый вид деятельности, который заявитель

                      намерен осуществлять)

Вид продукции ______________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия ____________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя ______________ _________________________ М.П.

                          (подпись)           (Ф.И.О.)

Заявление и документы сдал:           Заявление и документы принял:

Дата "___" ____________ 20__г.        Дата "___" ____________ 20__г.

Подпись ______________________        Подпись ______________________

______________________________        ______________________________

      Ф.И.О. заявителя                   Ф.И.О. должностного лица

_____________________________         ______________________________

 должность и (или) реквизиты                     должность

        доверенности,

МП