Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
Министерством сельского хозяйства,
рыболовства и продовольствия Магаданской области
государственной услуги по выдаче лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции

                                В министерство сельского хозяйства,

                                        рыболовства и продовольствия

                                                 Магаданской области

Заявление
о переоформлении лицензии

Заявитель: _________________________________________________________

                  (полное и (или) сокращенное наименование и

               организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН/КПП заявителя __________________________________________________

КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя _______

____________________________________________________________________

Местонахождение заявителя __________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Просит переоформить лицензию _______________________________________

                                (серия, регистрационный номер,

____________________________________________________________________

                        дата выдачи лицензии)

на осуществление ___________________________________________________

                      (вид деятельности, указанный в лицензии)

В связи с _____________________________________________________