Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в связи с реорганизацией

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
Министерством сельского хозяйства,
рыболовства и продовольствия Магаданской области
государственной услуги по выдаче лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции

                                 В министерство сельского хозяйства,

                                        рыболовства и продовольствия

                                                 Магаданской области

Заявление
о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией

Заявитель:__________________________________________________________

                 (полное и (или) сокращенное наименование и

               организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН/КПП заявителя __________________________________________________

Местонахождение заявителя __________________________________________

Местонахождение      обособленного      подразделения     заявителя,

осуществляющего лицензируемые виды деятельности ____________________

____________________________________________________________________

КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя _______

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Лицензируемый вид деятельности, который заявитель осуществляет _____

____________________________________________________________________

Вид продукции ______________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия ____________________________

Ранее выданная лицензия ____________________________________________

                                           (серия,

____________________________________________________________________

                регистрационный номер, дата выдачи)

на осуществление деятельности по ___________________________________

                                          (вид деятельности,

____________________________________________________________________

                     указанный в лицензии)

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя _____________ __________________________ М.П.

                          (подпись)           (Ф.И.О.)

Заявление и документы сдал:           Заявление и документы принял:

Дата "___" ____________ 20__г.        Дата "___" ____________ 20__г.

Подпись ______________________        Подпись ______________________

______________________________        ______________________________

      Ф.И.О. заявителя                   Ф.И.О. должностного лица

_____________________________         ______________________________

 должность и (или) реквизиты                     должность

        доверенности,

МП