Приложение N 1. Бланк заявления о регистрации в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Магаданской области

Приложение N 1
к Административному регламенту

Бланк
заявления о регистрации в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Магаданской области

                           Министру сельского хозяйства, рыболовства

                           и продовольствия Магаданской области

                           от ______________________________________

                                              (ФИО)

                           проживающего (ей) по адресу:_____________

                           _________________________________________

                           документ, удостоверяющий личность:_______

                           _________________________________________

                           выдан ___________________________________

Заявление.

Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,   занимающегося  предпринимательской  деятельностью  на

территории Магаданской области.

О своей деятельности сообщаю следующее:

I.    Виды   осуществляемой   ветеринарной   деятельности    (нужное

подчеркнуть):

1. Виды лечебно-профилактической деятельности:

1.1. Консультативная деятельность по вопросам кормления, содержания,

лечения животных, птиц, рыб и т.д.;

1.2. Профилактическая деятельность (кроме профилактики

антропозоонозов);

1.3. Амбулаторный прием (терапия и хирургия);

1.4. Рентгенодиагностика и рентгеноскопия;

1.5. Ветеринарная помощь на дому;

1.6. Электронное мечение животных.

2. Торговля   химическими    и    биологическими    препаратами  для

ветеринарных целей:

2.1. Продажа  кормов,  витаминно-минеральных  подкормок, шампуней  и

других   зоогигиенических   средств и   препаратов, не относящихся к

группе сильнодействующих;

2.2. Продажа фармакологических препаратов (при наличии сертификатов

соответствия);

2.3. Продажа  биологических  препаратов,  за  исключением  вакцин  и

сывороток, предназначенных для профилактики и  лечения  заболеваний,

отнесенных  международным  эпизоотическим  бюро (МЭБ) к    спискам А

(статья 1.1.2.1.) и Б (статья 1.1.2.2.)

II. Наименование учреждения, в котором осуществляется  деятельность:

____________________________________________________________________

Организационно-правовая   форма    учреждения   или    осуществления

деятельности:_______________________________________________________

Местонахождение    учреждения   или   осуществления    деятельности:

____________________________________________________________________

                                          "___" _____________ 20__г.

                                           _________________________

                                                  (Подпись)