Приложение N 4. Форма. Наградной лист для представления к награждению Почетным знаком Магаданской области "За верность родительскому долгу"

Приложение N 4

(Форма)

Наградной лист
для представления к награждению Почетным знаком Магаданской области "За верность родительскому долгу"
(утв. постановлением Правительства Магаданской области
от 24 марта 2016 г. N 195-пп)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование городского округа Магаданской области)

1. Сведения о лицах, представляемых к награждению Почетным знаком "За верность родительскому долгу":

Сведения о кандидате	Мать (усыновительница)	Отец (усыновитель)
1	2	3
Фамилия, имя, отчество
Должность, место работы (точное наименование организации)
Дата рождения (число, месяц, год)
Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, посёлок, село, деревня)
Образование (специальность в соответствии с образованием, наименование учебного заведения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание
Какими наградами награждён(а) и даты награждений
Домашний адрес
Свидетельство о заключении брака (серия, номер, когда и кем выдано)

2. Сведения о детях лиц, представляемых к награждению Почетным знаком "За верность родительскому долгу":

Фамилия, имя, отчество, статус (для опекаемых, приемных)	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий
1	2	3	4	5

3. Основания представления к награждению Почетным знаком

"За верность родительскому долгу"____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

кандидатуры _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

рекомендованы________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (наименование организации, органа государственной власти

         Магаданской области, органы местного самоуправления

                    городских округов, расположенных

                    на территории Магаданской области,

                       общественного объединения)

_____________________________________________________________________

      (должность руководителя организации, органа государственной

              власти Магаданской области, органы местного

           самоуправления городских округов, расположенных

                  на территории Магаданской области,

                      общественного объединения)

_____________________________________________________________________

                      (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__"___________ _____г.