Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной политики Магаданской области (Минтруд Магаданской области) от 20 июля 2015 г. N 201 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному Регламенту,
утвержденному приказом Департамента
от 13 июня 2013 г. N 81/ осн

                             Министру труда и социальной политики

                                              Магаданской области

                                          _______________________

                                       гр._______________________

                                                (ФИО полностью)

                               проживающего (-щей) по адресу:____

                                          _______________________

                                          _______________________

                               контактный телефон:_______________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

20 июля 2015 г.

Прошу выдать удостоверение гражданина (гражданки),  подвергшегося

(подвергшейся)   радиационному   воздействию    вследствие аварии

в 1957 году на производственном    объединении   "Маяк" и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча.

О принятом решении   по   выдаче (отказе в выдаче) удостоверения,

направлении   заявки   в МЧС России о выдаче бланка удостоверения

прошу проинформировать меня (указать):

устно по телефону________________________________________________

письменно по указанному в заявлении адресу;

по адресу электронной почты______________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

(перечень документов, подтверждающих право на получение

удостоверения)

дата                                         подпись