Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе граждан Российской Федерации на грант "Агростартап"

Приложение N 2
к Правилам предоставления
субсидий, в том числе грантов
на реализацию Подпрограммы
"Создание системы поддержки
фермеров и развитие сельской
кооперации на 2019 - 2024 годы"
государственной программы
Магаданской области
"Развитие
сельского хозяйства
Магаданской области на 2014 -
2024 годы"

(Форма)

                                               В конкурсную комиссию

                                           по проведению конкурсного

                           отбора крестьянских (фермерских) хозяйств

                                              на грант "Агростартап"

                           от _____________________________________,

                            (Ф.И.О. гражданина Российской Федерации)

                               зарегистрированного(ой) по адресу:

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                           (адрес места регистрации)

Заявка
на участие в конкурсном отборе граждан Российской Федерации на грант "Агростартап"

Заявитель:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина Российской Федерации, паспортные данные),

____________________________________________________________________

     (наименование сельской территории, в которой планируется

                  осуществление деятельности)

ИНН

____________________________________________________________________

р/с

____________________________________________________________________

Наименование банка

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон

____________________________________________________________________

Факс

____________________________________________________________________

Электронный адрес

____________________________________________________________________

   Прошу включить меня в состав  участников  конкурсного  отбора  на

грант "Агростартап"

____________________________________________________________________

                 (указать направление участия)

1. С условиями участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен.

2. Условиям,  предъявляемым  к  заявителю,   соответствую,   о   чем

представляю опись документов на _____ листах в двух экземплярах.

3. Согласен  на  осуществление  Минсельхозом  Магаданской   области,

предоставившим средства,  и  органами  государственного  финансового

контроля проверок  соблюдения  мною  условий,  целей  и  порядка  их

предоставления   в  соответствии  с  Бюджетным  кодексом  Российской

Федерации.

4. Согласен  на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации,  а  также  на  осуществление

Минсельхозом Магаданской области действий, связанных с обращением  в

иные государственные органы о предоставлении сведений  о  заявителе,

имеющихся у  таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления финансовых средств.

_______________________________

_______________________________         "___" _____________ 20___ г.

_______________________________          (дата представления заявки)

       (Ф.И.О., подпись,

   печать главы крестьянского

    (фермерского) хозяйства)

_______________________________

_______________________________         "___" _____________ 20___ г.

_______________________________             (дата приема заявки)

(Ф.И.О., подпись представителя

Минсельхоза Магаданской области)