Приложение N 1. Заявка на отлов животного без владельца

Приложение N 1
к Порядку осуществления
деятельности по обращению с
животными без владельцев
на территории Магаданской области

Заявка
на отлов животного без владельца

                N_____ от "___" ____________ 20___ г.

 ______________________________________________________________

   наименование муниципального образования Магаданской области

Вид и возрастная группа животного (собака, щенок, кошка, котенок)
Адрес места отлова
Окрас животного, особые приметы
Размер животного (маленькое, среднее, большое)
Шерсть животного: (короткая, длинная, жесткая, кудрявая)
Уши (висящие, стоячие, купированные и др.)
Хвост (длинный, купированный и др.)
Дополнительное описание животного
Заявитель (физическое или юридическое лицо)
Адрес заявителя
Телефон заявителя
ФИО руководителя (для юридического лица)
ФИО исполнителя (для юридического лица)
Телефон исполнителя (для юридического лица)

ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ                    ЗАЯВКУ ПРИНЯЛ

_________________________       _____________________________

при оформлении Заявки на         должность, ФИО специалиста

бумажном носителе

М.П. (для организаций при       _____________________________

   оформлении Заявки на                   подпись

    бумажном носителе)