Приложение. Анкета пассажира для учета прибывающих граждан

Приложение
Утвержден
постановлением Администрации
Среднеканского городского округа
от 10.04.2020 N 82-п

Анкета
пассажира

1. Фамилия Имя Отчество: ___________________________________________

2. Число, месяц, год рождения: _____________________________________

3. Гражданство: ____________________________________________________

4. Адрес регистрации: ______________________________________________

____________________________________________________________________

5. Адрес места прибытия в Среднеканском городском округе: __________

____________________________________________________________________

6. Цель прибытия: __________________________________________________

7. Период нахождения: ______________________________________________

(постоянно или указать планируемую дату выбытия)

8. Семейное положение, состав семьи: _______________________________

____________________________________________________________________

9. Дата прилета, номер рейса прибытия в г. Магадан _________________

____________________________________________________________________

10. Адрес, причина и время пребывания в г. Магадане: _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. контактный телефон _____________________________________________

_________________                           ________________________

     (дата)                                   (подпись пассажира)