Приложение N 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка на территории
муниципального образования
"Омсукчанский городской округ"

С изменениями и дополнениями от:

10 ноября 2017 г.

	Главе администрации Омсукчанского городского округа (наименование муниципального образования)
	от
	(Ф.И.О. заявителя;
	наименование организации,
	Ф.И.О., должность руководителя, ИНН)
	Почтовый индекс, адрес:
	Телефон:

Заявление
о предоставлении градостроительного плана земельного участка

Прошу   выдать   градостроительный    план   земельного   участка  с

кадастровым    номером ________________________________ по   адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(местоположение земельного участка)

для строительства __________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства, поименованного в основных видах разрешённого использования земельных участков и объектов капитального строительства градостроительных регламентов территориальной зоны, в границах которого расположен земельный участок, для которого запрашивается градостроительный план земельного участка).

Координаты точек поворота границ земельного участка: _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________             ____________________

     Дата                        Подпись заявителя

"____" _______________20__ г.

Приложение (при представлении документов по собственной инициативе):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе в автоматизированном режиме.

"___" _____________20___ г.

__________________                 ______________________

      Ф.И.О.                                   подпись заявителя