Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку предоставления субсидий из

бюджета муниципального образования

"Хасынский городской округ"

субъектам малого и среднего

предпринимательства

                              Главе Хасынского городского округа

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              (сокращенное наименование юридического

                                   лица, Ф.И.О. индивидуального

                               предпринимателя - Заявителя, телефон)

Заявление

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

             предпринимателя - Получателя субсидии)

Юридический адрес/фактический адрес_________________________________

____________________________________________________________________

ИНН/КПП_____________________________, ОГРН__________________________

Расчетный счет N___________________________________________________,

Наименование, реквизиты банка_______________________________________

___________________________________________________________________.

   Прошу   оказать   финансовую   поддержку   в форме предоставления

субсидии в рамках муниципальной программы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (указать наименование муниципальной программы)

на софинансирование затрат _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                           (указать цель)

в сумме ___________________________________________________________.

Деятельность осуществляется в сфере ________________________________

___________________________________________________________________.

                    (указать вид деятельности)

   Настоящим подтверждаю, что ______________________________________

___________________________________________________________________:

        (сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

       индивидуального предпринимателя - Заявителя, телефон)

   - с   условиями   предоставления   субсидии   ознакомлен   (а)  и

согласен (а);

   - вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых  к  нему

документах,   является   подлинной, не возражаю против  проверки  её

достоверности;

   - не проводится процедура ликвидации, банкротства,   деятельность

не   приостановлена   в   порядке,   предусмотренном   Кодексом   об

административных правонарушениях;

   - не является  кредитной,  страховой организацией, инвестиционным

фондом,   негосударственным  пенсионным   фондом,   профессиональным

участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

   - не является участником соглашений о разделе продукции;

   - не   осуществляет   предпринимательскую   деятельность в  сфере

игорного бизнеса;

   - не осуществляет производство и  (или)  реализацию   подакцизных

товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных  ископаемых,  за

исключением общераспространенным полезных ископаемых;

   - не   является   в   порядке,   установленном  законодательством

Российской Федерации о валютном регулировании и  валютном  контроле,

нерезидентами   Российской   Федерации,   за   исключением  случаев,

предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

   Даю   согласие   на   осуществление   Администрацией   Хасынского

городского округа и   органом  муниципального  финансового  контроля

Хасынского городского округа проверок соблюдения мною условий, целей

и  порядка  их  предоставления   в соответствии с Бюджетным кодексом

Российской Федерации.

________________________ __________________ _______________________

      (должность)            (подпись)       (расшифровка подписи)

МП (при наличии)

"____" _______________ 20____ года

           (дата)