Приложение N 3. Заявление на участие в составе участников основного мероприятия "Предоставление социальных выплат молодым учителям на приобретение жилья"

Приложение N 3
к Порядку предоставления
социальных выплат молодым
учителям на приобретение жилья

(Форма)

                      В _____________________________________________

                        (наименование органа управления образованием)

Заявление

Прошу включить меня в состав участников основного мероприятия "Предоставление социальных выплат молодым учителям на приобретение жилья" подпрограммы "Содействие молодежи Магаданской области в приобретении жилья" государственной программы Магаданской области "Молодежь Магаданской области" для предоставления социальной выплаты на приобретение жилья

_____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N _________, выданный _________________________

"___" _______ 20____г., проживающий по адресу: ______________________

____________________________________________________________________,

телефон: _____________________, адрес эл. почты _____________________

С условиями участия в программе ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно: на систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, передачу, уничтожение персональных данных, министерству внутренней, информационной и молодежной политики Магаданской области, а также иным уполномоченным лицам вышеуказанного юридического лица (в том числе юридическим лицам, с которыми заключен договор о взаимодействии, либо иные договоры) в рамках реализации государственной программы Магаданской области "Молодежь Магаданской области". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

_________________________________ _______________ ___________________

          (Ф.И.О.)                   (подпись)          (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" _____________ 20____ г.

______________________________________________ ______________________

(должность лица, принявшего    (подпись)       (расшифровка подписи)

         заявление)

____________________

   (дата, время)