Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 ноября 2019 г. - Постановление Мэрии города Магадана от 25 ноября 2019 г. N 3854

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на проезд

транспортных средств, осуществляющих

перевозки тяжеловесных и (или)

крупногабаритных грузов, при движении по автомобильным

дорогам общего пользования местного значения"

С изменениями и дополнениями от:

19 июля 2013 г., 25 января 2016 г., 25 ноября 2019 г.

Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей Исх. от _______ N _______________ поступило в _______________________ (наименование уполномоченного органа)

дата ___________ N _____________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок			с				по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):			Делимый		да		нет
Наименование*					Габариты (м)		Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)				(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

* Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).