Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе крестьянского (фермерского) хозяйства на грант "Агростартап"

Приложение N 1
к Правилам предоставления субсидий (грантов) из
областного бюджета на поддержку фермеров и
развитие сельской кооперации Магаданской области

(Форма)

                                 В конкурсную комиссию по проведению

                                     конкурсного отбора крестьянских

                                      (фермерских) хозяйств на грант

                                                       "Агростартап"

                                 от ________________________________

                                         (Ф.И.О. главы крестьянского

                                            (фермерского) хозяйства,

                                    индивидуального предпринимателя)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                           (адрес места регистрации)

Заявка
на участие в конкурсном отборе крестьянского (фермерского) хозяйства на грант "Агростартап"

Заявитель:

____________________________________________________________________

     (полное наименование крестьянского (фермерского) хозяйства,

       наименование сельского поселения, муниципального района,

        фамилия, имя, отчество главы крестьянского (фермерского)

              хозяйства, индивидуального предпринимателя)

ОГРН

____________________________________________________________________

ИНН

____________________________________________________________________

р/с

____________________________________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

к/с

____________________________________________________________________

БИК

____________________________________________________________________

Телефон

____________________________________________________________________

Факс

____________________________________________________________________

Электронный адрес

____________________________________________________________________

Прошу включить меня в состав участников конкурсного отбора на  грант

"Агростартап"

____________________________________________________________________

                       (указать направление участия)

1. С условиями участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен.

2. Условиям, предъявляемым к заявителю, соответствую, о чем представляю опись документов на ___ листах в двух экземплярах.

3. Согласен на осуществление Минсельхозом Магаданской области, предоставившим средства, и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения мною условий, целей и порядка их предоставления в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации.

4. Согласен на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также на осуществление Минсельхозом Магаданской области действий, связанных с обращением в иные государственные органы о предоставлении сведений о заявителе, имеющихся у таких органов, в целях и объеме, необходимых для предоставления финансовых средств.

______________________________

______________________________      "__" ______________ 20__ г.

______________________________      (дата представления заявки)

(Ф.И.О., подпись, печать

заявителя

______________________________

______________________________      "__" ______________ 20__ г.

______________________________      (дата приема заявки)

(Ф.И.О., подпись представителя

Минсельхоза Магаданской области)