Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе крестьянских (фермерских) хозяйств на грант "Агростартап"

Приложение N 2
к Правилам предоставления субсидий (грантов) из
областного бюджета на поддержку фермеров и
развитие сельской кооперации Магаданской области

(Форма)

                                               В конкурсную комиссию

                                           по проведению конкурсного

                                    отбора крестьянских (фермерских)

                                     хозяйств на грант "Агростартап"

                                   от _____________________________,

                                       (Ф.И.О. гражданина Российской

                                                          Федерации)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  __________________________________

                                           (адрес места регистрации)

Заявка
на участие в конкурсном отборе крестьянских (фермерских) хозяйств на грант "Агростартап"

Заявитель:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина Российской Федерации, паспортные данные),

____________________________________________________________________

       (наименование сельской территории, в которой планируется

                       осуществление деятельности)

ИНН

____________________________________________________________________

р/с

____________________________________________________________________

Наименование банка

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон

____________________________________________________________________

Факс

____________________________________________________________________

Электронный адрес

____________________________________________________________________

Прошу включить меня в состав участников конкурсного отбора на  грант

"Агростартап"

____________________________________________________________________

                    (указать направление участия)

1. С условиями участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен.

2. Условиям, предъявляемым к заявителю, соответствую, о чем представляю опись документов на ___ листах в двух экземплярах.

3. Согласен на осуществление Минсельхозом Магаданской области, предоставившим средства, и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения мною условий, целей и порядка их предоставления в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации.

4. Согласен на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также на осуществление Минсельхозом Магаданской области действий, связанных с обращением в иные государственные органы о предоставлении сведений о заявителе, имеющихся у таких органов, в целях и объеме, необходимых для предоставления финансовых средств.

______________________________

______________________________     "__" ______________ 20__ г.

______________________________     (дата представления заявки)

(Ф.И.О., подпись,)

______________________________

______________________________     "__" ______________ 20__ г.

______________________________      (дата приема заявки)

(Ф.И.О., подпись представителя

Минсельхоза Магаданской области)

______________________________