Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на установку рекламных конструкций

на территории муниципального образования "Город Магадан",

аннулирование таких разрешений"

Департамент строительства,

архитектуры, технического и

экологического контроля мэрии

города Магадана

________________________________________

Заявитель (фамилия, имя, отчество -для физических лиц, ИНН,

________________________________________

полное наименование организации -для юридических лиц, ИНН,),

________________________________________

почтовый индекс, адрес, телефон)

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

(для собственников недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция)

Заявитель

(разборчиво, печатными буквами наименование физического или юридического лица)

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции сроком на лет.

от пяти до десяти лет, для собственников недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция (часть 17 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ)

6. Вид рекламной конструкции (отмечается галочкой в пустом столбце):

Щитовая установка			Настенное панно
Объемно-пространственная конструкция			Кронштейн
Флаговые композиции и навесы			Реклама на остановочном павильоне
Наземное панно			Транспарант-перетяжка
Крышная установка			Реклама на ограждениях

7. Адрес установки рекламной конструкции: ________________________________

_____________________________________________________________________________

8. Технические характеристики:

Высота объекта наружного рекламно-информационного оформления (ОНРИ) в метрах			Без подсвета
Длина ОНРИ в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв. м)			Технологически сложная

9. Способ крепления рекламной конструкции к объекту_______________________.

10. Эскизный проект рекламной конструкции.(Приложение к заявлению)

Выполняется на бумажном носителе в цвете (эскизное решение рекламной конструкции, визуализация с наложением на существующий вид объекта городской среды локально и панорамно с захватом 1-2 зданий).

С Правилами благоустройства и содержания территории муниципального образования "Город Магадан", утвержденными решением Магаданской городской Думы от 3 марта 2015 г. N 5-Д ознакомлен

_________________________________________________.

(Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя )

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться департаментом третьим лицам на условиях и в порядке, определенных действующим законодательством _________________________________________________.

(Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя )

Приложения:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов

Заявитель______________________________________/___________________

                   (подпись )                      (Ф.И.О.)

Дата "____"______________20____г.

Принято: "____"______________20____г.

Уполномоченное лицо департамента______________/____________________

                                  (подпись)          (Ф.И.О.)