Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации, содержащейся в архивных документах

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации,

содержащейся в архивных документах"

Руководителю департамента САТЭК мэрии города Магадана

____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

Заявление
о предоставлении информации, содержащейся в архивных документах

Фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя _____________________

                (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Наименование заявителя _____________________________________________

               (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Место жительства (место нахождения)* заявителя _____________________

____________________________________________________________________

Реквизиты     документа,   удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя,  имеющего   право   действовать  от  имени

юридического или физического лица)*

____________________________________________________________________

Реквизиты   документа,  подтверждающего   полномочия   представителя

заявителя**

____________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с

заявителем или представителем заявителя

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

Прошу предоставить информацию, содержащуюся в  архивных  документах,

в отношении

____________________________________________________________________

     (указать адрес объекта, в отношении которого запрашивается

                              информация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в целях ____________________________________________________________

            (указать цель получения информации)

____________________________________________________________________

Способ получения информации:

____________________________________________________________________

Заявитель: _______________________________________________________

                       (Ф И О заявителя) (подпись)

"____"_______________20____г.