Приложение. Наградной лист

Приложение
к Порядку присвоения почетных званий
города Магадана

Наградной лист

Мэрия города Магадана

_______________________________

(наименование почетного звания)

1. Фамилия ______________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________

3. Пол ______________ 4. Дата рождения __________________________

                                           (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________

                 (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________

                      поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________

             (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________

                 заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________

8. Какими государственными и иными наградами награжден(а) и даты

награждений _____________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________

Стаж работы в отрасли в городе Магадане _________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Число, месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П.

_________________________________________________________________

           (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

Кандидатура ________________________________ рекомендована собранием

коллектива или его советом

_________________________________________________________________

(наименование организации, ходатайствующей о присвоении звания

_________________________________________________________________

      с указанием номера протокола, (решения собрания) даты

Руководитель организации                    Председатель собрания

коллектива или его совета

_________________________                   _____________________

(подпись)                                         (подпись)

(фамилия и инициалы)                         (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" ______________________ 20__ г.