Приложение. Сведения о вакцинопрофилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение
к постановлению Правительства
Магаданской области
от "30" июля 2021 г. N 587-пп

(Форма)

Сведения
о вакцинопрофилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

N п/п	Наименование сведений	Сведения	Примечание
1	2	3	4
1	Полное наименование органа исполнительной власти Магаданской области, организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
2	Краткое наименование органа исполнительной власти Магаданской области, организации		Индивидуальным предпринимателем не заполняется
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		Органом исполнительной власти Магаданской области не заполняется
4	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		Органом исполнительной власти Магаданской области не заполняется
5	Юридический адрес		В соответствии с данными Единого государственного реестра юридических лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
6	Основной вид осуществляемой деятельности (отрасль) в соответствии с ОКВЭД		Органом исполнительной власти Магаданской области не заполняется
7	Дополнительные виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД		Органом исполнительной власти Магаданской области не заполняется
8	Общая численность работников
9	Количество работников, в отношении которых проведена профилактическая прививка против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, от общей численности работников (в процентах)
10	Информация о работниках (исполнителях по гражданско-правовому договору), подтверждающая соблюдение постановления Главного государственного врача по Магаданской области от 23 июля 2021 г. N 1 "О проведении профилактических прививок против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям"		Информация подлежит заполнению в отношении каждого из работников по форме, приведенной ниже
11	Сведения о работниках, в отношении которых не проведена профилактическая прививка против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2		Заполняется в случае невозможности проведения в отношении работника профилактической прививки против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, с указанием обстоятельств, препятствующих ее проведению
12	Наименование учреждения, подведомственного органу исполнительной власти Магаданской области (далее -учреждение)		Организациями, индивидуальными предпринимателями не заполняется
13	Общая численность работников учреждения		Организациями, индивидуальными предпринимателями не заполняется
14	Количество работников учреждения, в отношении которых проведена профилактическая прививка против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, от общей численности работников учреждения (в процентах)		Организациями, индивидуальными предпринимателями не заполняется
15	Сведения о работниках учреждения, в отношении которых не проведена профилактическая прививка против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2		Заполняется в случае невозможности проведения в отношении работника учреждения профилактической прививки против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, с указанием обстоятельств, препятствующих ее проведению

Информация о работниках

СНИЛС	Номер полиса ОМС (при наличии)	Серия и номер документа, удостоверяющего личность, или патента (для иностранных граждан)		Номер мобильного телефона
Подтверждаю, что получено согласие работников на обработку их персональных данных с указанием на то, что персональные данные работников предоставляются Управлению Роспотребнадзора по Магаданской области в целях исполнения требований, установленных постановлением Главного государственного санитарного врача по Магаданской области от 23 июля 2021 г. N 1 "О проведении профилактических прививок против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям". Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей форме, гарантирую.
_____________________________ (подпись руководителя)			______________________________ (расшифровка подписи)