Приложение N 3. Заявление об отказе гражданина и семьи от установки автономного пожарного извещателя

Приложение N 3
к Порядку установки автономных
дымовых пожарных извещателей в
местах проживания граждан и
семей, находящихся в социально
опасном положении и трудной
жизненной ситуации, многодетных
семей на территории
муниципального образования
"Омсукчанский городской округ"

                                      В администрацию

                                      Омсукчанского городского округа

                                      от ________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      дата рождения _____________________

                                      паспорт:

                                      серия __________ N ________________

                                      выдан (когда и кем) _______________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон

                                      ___________________________________

Заявление

    Я, _________________________________________________________________,

от  установки  автономных дымовых  пожарных  извещателей на безвозмездной

основе в  целях обеспечения  пожарной  безопасности  в  принадлежащем мне

(моей семье) жилом помещении по адресу: _________________________________

_____________________________________________________________ отказываюсь.

Мне разъяснены требования пожарной безопасности, предусмотренные Федеральным законом Российской Федерации от 21.12.1994 N 69-ФЗ.

Подпись заявителя ____________________________ "___" ___________ 20___ г.

Заявление принял "__" _____________ 20____ г.

______________________________ ____________________ _____________________

    (должность специалиста)           подпись                ФИО