Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку предоставления субсидий из

бюджета муниципального образования

"Хасынский городской округ"

субъектам малого и среднего

предпринимательства

                                       Главе Хасынского городского округа

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (сокращенное наименование

                                            юридического лица, Ф.И.О.

                                        индивидуального предпринимателя -

                                               Заявителя, телефон)

Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                   предпринимателя - Получателя субсидии)

Юридический адрес/фактический адрес _____________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП _____________________________, ОГРН _____________________________

Расчетный счет N _______________________________________________________,

Наименование, реквизиты банка ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу  оказать  финансовую поддержку в форме предоставления субсидии

в            рамках                муниципальной               программы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать наименование муниципальной программы)

на возмещение части затрат ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                              (указать цель)

в сумме ________________________________________________________________.

Деятельность осуществляется в сфере _____________________________________

________________________________________________________________________.

                       (указать вид деятельности)

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

________________________________________________________________________.

  (сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                 предпринимателя - Заявителя, телефон)

- с условиями предоставления субсидии ознакомлен (а) и согласен (а);

- вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых к нему документах, является подлинной, не возражаю против проверки её достоверности;

- не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом об административных правонарушениях;

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенным полезных ископаемых;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентами Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

Даю согласие на осуществление Администрацией Хасынского городского округа и органом муниципального финансового контроля Хасынского городского округа проверок соблюдения мною условий, целей и порядка их предоставления в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации.

________________________ ______________________ _________________________

     (должность)                 (подпись)        (расшифровка подписи)

МП (при наличии)

"____" _______________ 20____года

            (дата)