Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель (земельного участка)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления

муниципальной услуги по выдаче разрешения

на использование земель или земельного участка

                                      Руководителю департамента САТЭК

                                                мэрии города Магадана

                                     ________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель (земельного участка)

Фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя _____________________

____________________________________________________________________

          (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Место жительства заявителя__________________________________________

____________________________________________________________________

         (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя ____________

____________________________________________________________________

        (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Наименование заявителя______________________________________________

               (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Место нахождения заявителя _________________________________________

               (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Организационно-правовая    форма   и   сведения   о  государственной

регистрации заявителя в Едином  государственном  реестре юридических

лиц ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя ______

____________________________________________________________________

     (в случае, если заявление подается представителем заявителя)

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя заявителя ____________________________________________

        (в случае, если заявление подается представителем заявителя)

Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи

с заявителем или представителем заявителя __________________________

____________________________________________________________________

Предполагаемые цели использования земель или земельного участка ____

____________________________________________________________________

          (из числа предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34

                         Земельного кодекса РФ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка______________________________ ;

                     (в случае, если планируется использование всего

                                  земельного участка или его части)

Срок использования земель или земельного участка __________________.

Приложение: документы на _________ листах.

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных, содержащихся в документах, приложенных к настоящему заявлению, иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемый мною земельный участок, связанных с предоставлением муниципальной услуги.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:_________________________________________________________

                   (Ф И О заявителя)     (подпись)

"____"___________________20____г.