Приложение. Программа социальной адаптации

Приложение
к типовой форме
социального контракта

                                              "Утверждаю:

                                 Директор "_______ социальный центр"

                                 __________ ________________________

                                 (подпись)         (Ф.И.О.)

                                  "___" ____________ ____г.

                                  М.П.

Программа социальной адаптации

Получатель   государственной   социальной   помощи   на    основании

социального контракта:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес регистрации либо пребывания)

Дата начала действия социального контракта ________________________.

Дата окончания действия социального контракта _____________________.

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причина увольнения	Стаж работы (общий)	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы
1	2	3	4	5	6

1. План мероприятий по социальной адаптации на _____________ 20__ г.

                                             (указать месяц)

Примечание: число этапов зависит от конкретной ситуации и программы социальной адаптации.

Мероприятие	Результат предоставления услуги	Орган (организация), предоставляющая помощь, услугу	Координатор/ исполнитель, контактный телефон	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении
1	2	3	4	5	6
1. Активный поиск работы, прохождение профессионального обучения и (или) получение дополнительного профессионального образования, прохождение стажировки, трудоустройство
1.1
1. N
2. Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности
2.1
2. N
3. Развитие личного подсобного хозяйства
3.1
3. N
4. Мероприятия, направленные на преодоление трудной жизненной ситуации
4.1
4. N
5. Предоставление социальных услуг, организация социального патронажа, иные мероприятия, направленные на преодоление трудной жизненной ситуации
5.1
5. N

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение социального контракта, по проведенным мероприятиям:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

со службой занятости населения -

___________________________________________________________________,

с органом здравоохранения -

___________________________________________________________________,

с органом образования -

___________________________________________________________________,

другие контакты -

___________________________________________________________________,

Виды предоставляемой помощи:

Ежемесячная выплата	Единовременная выплата
1	2

В случае единовременной выплаты:

Смета затрат:

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого

Заключение об ожидаемой эффективности проведенных мероприятий

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись специалиста __________________________________ _____________

                         (Ф.И.О.)                        (дата)

Подпись заявителя ____________________________________ _____________

                          (Ф.И.О.)                       (дата)

"__" _____________ 20___ г.