Приложение N 11. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 11
к приказу государственной жилищной инспекции
Магаданской области
от 21 октября 2021 г. N 292

(Форма)

_____________________________________________________________________

  (наименование регионального государственного контроля (надзора))

____________________________                "___"___________ 20___ г.

    (место составления акта)                              (дата составления акта)

                                             ________________________

                                                (время составления акта)

Акт
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

                              N ________

Должностным лицом (должностными лицами): ____________________________

   (должность, фамилия, инициалы должностного лица, уполномоченного на проведение

_____________________________________________________________________

                     контрольного (надзорного) мероприятия)

С участием специалиста, эксперта:

_____________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего

                                   личность)

На основании

_____________________________________________________________________

       (дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

По адресу/адресам: __________________________________________________

             (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

Должно быть проведено ___________ контрольное (надзорное) мероприятие

                   (плановое/внеплановое)

_____________________________________________________________________

            (наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении:

_____________________________________________________________________

    (наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

"_"______ 20_ г. с _ час._ мин. до _ час. _ мин. Продолжительность __

Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:

_____________________________________________________________________

                         (рабочих дней/часов)

С копией решения о проведении  контрольного  (надзорного) мероприятия

ознакомлен(ы):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,

 руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого

                             лица, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя)  о согласовании

проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

_____________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования контрольного (надзорного) мероприятия

                          с органами прокуратуры)

При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовали:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

       (фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом,

 руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого

                                    лица)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указание причин невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения

контрольного (надзорного) мероприятия:

     Должностное(ые)   лицо(а)  органа, осуществляющего  региональный

государственный контроль (надзор):

(подпись)   (фамилия, инициалы)

(подпись)   (фамилия, инициалы)

Представитель контролируемого лица:

(подпись)   (фамилия, инициалы)

Опрашиваемое лицо:

(подпись)   (фамилия, инициалы)

Специалист:

(подпись)   (фамилия, инициалы)

Эксперт:

(подпись)   (фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии):

(подпись)   (фамилия, инициалы)

(подпись)   (фамилия, инициалы)