Приложение N 3. Заявление о предоставлении копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача копий архивных документов,

подтверждающих право на владение землей"

С изменениями и дополнениями от:

20 июня 2016 г.

форма

Руководителю департамента САТЭК мэрии города Магадана

____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

Заявление
о предоставлении копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя

____________________________________________________________________

       (в случае, если заявление подается физическим лицом)

Наименование заявителя _____________________________________________

       (в случае, если заявление подается юридическим лицом)

Место жительства (место нахождения)* заявителя _____________________

____________________________________________________________________

Реквизиты     документа,    удостоверяющего    личность    заявителя

(представителя заявителя,  имеющего  право  действовать   от   имени

юридического или физического лица)*

____________________________________________________________________

Реквизиты  документа,   подтверждающего   полномочия   представителя

заявителя**

____________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи  с

заявителем или представителем заявителя ____________________________

___________________________________________________________________;

Прошу выдать копию ___________________ от ________ N _______,

(указать вид документа (в том числе архивная справка), наименование

                   органа, выдавшего документ)

подтверждающую право на владение земельным участком,  расположенным

по адресу:

__________________ с кадастровым номером __________________________,

предоставленным на праве __________________________________________.

Основание: ________________________________________________________

(правоустанавливающие документы, подтверждающие право на получение

                   запрашиваемой информации)

Заявитель: _______________________________________________________

(Ф И О заявителя) (подпись)

"____"_______________20____г.