Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Приложение N 5
к Положению об Именной премии
Магаданской областной Думы
для студенческой молодежи
"Профессиональное мастерство"

Согласие
на обработку персональных данных несовершеннолетнего

    Я,

___________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна и т.д.)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

___________________________________________________________________,

______________________________________________ серия _______________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

номер _____________________ выдан __________________________________

                                           (дата выдачи)

___________________________________________________________________,

                           (кем выдан)

выражаю свое согласие на обработку персональных данных

___________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

чьим  законным  представителем  я  являюсь, а  также  моих следующих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место

рождения,  адрес регистрации, образование,  профессия, место работы,

должность, место  учебы и любая  иная  информация  обо  мне  лично и

относящаяся  к лицу, официальным представителем  которого я являюсь,

доступная  или  известная в любой конкретный момент времени (далее -

персональные  данные), Магаданской   областной   Думой  (г. Магадан,

ул. Горького,   д. 8-а)   (далее - оператор),      для    оформления

анкеты  кандидата  и  всех  необходимых  документов,  требующихся  в

процессе подготовки и проведения конкурсного отбора  для присуждения

Именной премии  Магаданской областной Думы для студенческой молодежи

"Профессиональное  мастерство",  а  также  последующих  мероприятий,

сопряженных  с  присуждением, вручением и выплатой премии, путем их

сбора,   систематизации,    накопления,   хранения,   использования,

распространения  (в  том  числе передачи), обезличивания, а также на

уточнение  (обоснованное  изменение),  блокирование,  уничтожение  и

осуществление  иных   действий  с моими   персональными   данными  и

персональными    данными    несовершеннолетнего,    чьим    законным

представителем я являюсь, с учетом действующего законодательства как

ручным, так и автоматизированным способами  на срок со дня подписания

настоящего  согласия  до  истечения  сроков хранения соответствующей

информации  или  документов,  содержащих  информацию с персональными

данными, установленных оператором.

    Я   оставляю   за   собой   право   отозвать настоящее согласие,

предоставив в адрес оператора письменное заявление.

    Настоящим   я   подтверждаю,   что   в   случае    необходимости

предоставления  персональных  данных  для  достижения указанных выше

целей третьим лицам оператор вправе в необходимом объеме  раскрывать

для  совершения  вышеуказанных  действий  информацию  обо  мне лично

(включая  мои персональные данные), о лице (включая его персональные

данные), официальным   представителем   которого  я  являюсь,  таким

третьим   лицам, их  агентам и иным  уполномоченным  лицам, а  также

предоставлять  таким  лицам  соответствующие  документы,  содержащие

такую  информацию, для обработки  персональных  данных  на основании

настоящего согласия.

Дата

Подпись