Постановление Администрации Тенькинского района Магаданской области от 21 февраля 2011 г. N 38-па "Об утверждении административного регламента МУЗ Тенькинская центральная районная больница по предоставлению муниципальной услуги "Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы"

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлением администрации Теныкинского района Магаданской области от 25.03.2010 года N 51-па "Об утверждении перечня административных регламентов исполнения муниципальных функций и предоставления муниципальных услуг администрацией Тенькинского района Магаданской области в 2010 году", администрация Тенькинского района постановляет:

1. Утвердить прилагаемый административный регламент МУЗ Тенькинская центральная районная больница по предоставлению муниципальной услуги "Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы".

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня опубликования в газете "Тенька".

3. Контроль за исполнением настоящего постановления оставляю за собой.

И. о. Главы Тенькинского района

А.В. Балачевцев

Административный регламент
муниципального учреждения здравоохранения Тенькинская центральная районная больница по предоставлению муниципальной услуги "Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы"
(утв. постановлением администрации Тенькинского района от 21 февраля 2011 г. N 38-па)

I. Общие положения

Настоящий Административный регламент муниципального учреждения здравоохранения Тенькинская центральная районная больница по предоставлению муниципальной услуги - "Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы" (далее - Регламент) определяет сроки и последовательность исполнения административных процедур, связанных с отбором и направлением граждан, проживающих на территории Тенькинского района Магаданской области, в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы с целью организации проведения медико-социальной экспертизы. Данная услуга распространяется на все случаи, связанные с направлением граждан на медико-социальную экспертизу, при наличии стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, на основании личного заявления гражданина, либо его законного представителя на выдачу направления на проведение медико-социальной экспертизы для установления инвалидности, и не распространяются на взаимоотношение организаций, учреждений, граждан и муниципального учреждения здравоохранения Тенькинская центральная районная больница в процессе реализации иных муниципальных функций или услуг.

II. Стандарт предоставления муниципальной услуги

2.1. Наименование муниципальной услуги

Муниципальная услуга - "Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы" (далее - Муниципальная услуга).

2.2. Наименование органа, предоставляющего Муниципальную услугу

Предоставление Муниципальной услуги осуществляется муниципальным учреждением здравоохранения Тенькинская центральная районная больница (далее по тексту - Учреждение).

2.3. Результат предоставления Муниципальной услуги

Результатом предоставления Муниципальной услуги является передача Учреждением направления на прохождение медико-социальной экспертизы по форме N 088/у-06 (Приложение N 2 к настоящему регламенту) с приложением пакета медицинских документов в Бюро МСЭ.

2.4. Сроки предоставления Муниципальной услуги

Срок предоставления услуги не должен превышать 30 календарных дней с момента регистрации заявления о выдаче направления на МСЭ.

2.5. Правовые основания для предоставления Муниципальной услуги

Предоставление Муниципальной услуги осуществляется в соответствии с:

- Конституцией Российской Федерации. Принята всенародным голосованием 12.12.1993 года (Российская газета, 25 декабря 1993 года, N 237);

- Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года, N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ", 19.08.1993г., N 33, ст. 1318);

- Федеральный закон от 24.11.1995 года N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (Российская газета от 02 декабря 1995г., N 234);

- Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.10.2000 г. N 789 "Об утверждении правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Российская газета от 31 октября 2000г., N 210);

- Постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Российская газета от 28 февраля 2006г. N 40);

- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2007 г. N 77 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (Российская газета от 22 марта 2007г. N 58).

2.6. Обязательный перечень документов, необходимых для предоставления Муниципальной услуги

Перечень документов, необходимых для предоставления Муниципальной услуги:

- заявление о предоставлении Муниципальной услуги;

- паспорт, свидетельство о рождении, либо иной документ, удостоверяющий личность;

- доверенность (предоставляется в случае, если в интересах Заявителя действует его представитель);

- полис обязательного медицинского страхования;

- медицинские документы (заключения врачей-специалистов, результаты инструментальных обследований и лабораторных исследований), подтверждающие наличие стойких нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

2.7. Перечень оснований для отказа в приеме документов

Основанием для отказа в приеме документов является отсутствие у Заявителя документов, необходимых для предоставления Муниципальной услуги, предусмотренных п. 2.6. настоящего Регламента.

2.8. Перечень оснований для отказа в предоставлении Муниципальной услуги

Основаниями для отказа в предоставлении Муниципальной услуги

Заявителю являются:

- отсутствие данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

2.9. Размер платы, взимаемой с Заявителя при предоставлении услуги

Предоставление Муниципальной услуги Учреждением осуществляется бесплатно.

2.10. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении Муниципальной услуги и при получении результата предоставления Муниципальной услуги

Время ожидания в очереди при подаче заявления не должно превышать 30 минут.

Максимальный срок для выдачи направления на медико-социальную экспертизу, либо справки об отказе в выдачи данного направления, не может превышать 1 рабочего дня с момента принятия решения о его выдаче, либо об отказе в выдаче.

2.11. Срок регистрации запроса Заявителя о предоставлении Муниципальной услуги

Срок регистрации запроса Заявителя не должен превышать 15 минут.

2.12. Требования к помещениям, в которых предоставляется Муниципальная услуга

Помещения, в которых предоставляется Муниципальная услуга, должны соответствовать санитарным правилам и нормам и требованиям пожарной безопасности.

Место ожидания для посетителей должно соответствовать комфортным условиям - оборудовано стульями и кресельными секциями.

Место для заполнения документов оборудуется столом, стульями и обеспечивается образцами заполнения документов.

2.13. Показатели доступности и качества Муниципальной услуги

Показателями доступности Муниципальной услуги являются:

- срок ожидания в очереди при подаче запроса;

- срок регистрации запроса Заявителя;

- срок получения муниципальной услуги (срок с момента регистрации запроса Заявителя до получения результата Муниципальной услуги).

Показателями качества Муниципальной услуги являются:

- уровень организации работы с Заявителями методом проведения

опроса заявителей;

- уровень культуры общения врачей-специалистов и прочих должностных лиц, оказываемых данную Муниципальную услугу, методом проведения опроса Заявителей;

- количество Заявителей в квартал;

- количество выявленных нарушений в квартал при предоставлении Муниципальной услуги;

- количество обоснованных обращений Заявителей о нарушениях при предоставлении Муниципальной услуги в контролирующие органы в квартал.

2.14. Иные требования

2.14.1. Получатель Муниципальной услуги

Получателем Муниципальной услуги является гражданин РФ, либо его законный представитель (далее по тексту - Заявитель).

2.14.2. Порядок информирования по предоставлению Муниципальной услуги

Предоставление информации по предоставлению Муниципальной услуги осуществляется:

- непосредственно в помещении Учреждения;

- с использованием средств телефонной связи, электронного информирования;

- посредством размещения в информационно-телекоммуникационных сетях общего пользования (в том числе сети Интернет), публикации в средствах массовой информации.

Информация о местах нахождения и графике работы Учреждения, предоставляющего Муниципальную услугу, приведена в приложении N 3 к настоящему Административному регламенту.

Информация о предоставлении Муниципальной услуги сообщается при личном или письменном обращении Заявителей, включая обращение по электронной почте, по номерам телефонов для справок, размещается на Портале государственных муниципальных услуг (функций), в средствах массовой информации, на информационных стендах Учреждении.

На информационных стендах Учреждения размещается следующая информация:

- месторасположение, график (режим) работы, номера телефонов и электронной почты, адрес Портала.

- текст административного регламента с приложениями;

- извлечения из законодательных и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы, регулирующие деятельность по предоставлению Муниципальной услуги.

Справочный стенд расположен по адресу: 686050, Российская Федерация, Магаданская область, пос. Усть-Омчуг, улица Горняцкая 70, поликлиническое отделение.

При ответах на телефонные звонки и устные обращения граждан специалисты Учреждения в вежливой (корректной) форме подробно информирует обратившихся по интересующим вопросам. Ответ на телефонный звонок должен начинаться с информации о наименовании органа, в который позвонил гражданин, фамилии, имени, отчестве, должности специалиста, принявшего звонок.

Во время телефонного разговора Специалист должен отвечать четко и внятно. Если на момент поступления звонка Специалист занят приемом посетителей, он вправе предложить позвонившему обратиться по телефону в другое время, или, в случае срочности получения информации, извиниться перед посетителем и ответить позвонившему.

В конце консультации Специалист, осуществляющий консультирование, должен кратко подвести итог разговора и перечислить действия, которые необходимо предпринять обратившемуся (что именно, когда и где необходимо сделать). Разговор не должен продолжаться более 15 минут.

При невозможности специалиста, принявшего звонок, самостоятельно ответить на поставленные вопросы, телефонный звонок должен быть переадресован (переведен) на другое должностное лицо или же обратившемуся должен быть сообщен телефонный номер, по которому можно получить необходимую информацию.

При консультировании посредством индивидуального устного информирования Специалист дает гражданину оперативный полный, точный ответ на поставленные вопросы.

Индивидуальное письменное информирование при обращении заинтересованных лиц осуществляется путем почтовых отправлений, либо в электронной форме.

Ответ на вопрос предоставляется в простой, четкой и понятной форме, с указанием фамилии, имени, отчества и номера телефона непосредственного исполнителя. Ответ направляется в письменном виде в течение 30 дней с момента (даты) представления обращения.

2.14.3. Общие требования, предъявляемые к документам Заявителя

Заявление о предоставлении Муниципальной услуги должно быть составлено в произвольной форме разборчиво от руки (чернилами, пастой синего или черного цвета) либо с использованием технических средств (пишущей машины, компьютера) с указанием:

1) наименования Учреждения, предоставляющего Муниципальную услугу;

2) фамилии, имени, отчества, числа, месяца и года рождения, адреса места жительства, номера телефона (при наличии) Заявителя;

3) просьбы о выдаче направления на медико-социальную экспертизу;

4) даты и подписи Заявителя.

При представлении заявления в электронном виде посредством регионального Портала государственных услуг Магаданской области, документ представляется с использованием электронной цифровой подписи, либо с использованием технологии сканирования.

2.14.4. Общие требования, предъявляемые к документам, выдаваемым Учреждением Заявителю

1. Направление на МСЭ (форма N 088/у-06).

Заверяется в установленном порядке и не выдается Заявителю на руки, а направляется с приложением пакета документов в Бюро МСЭ.

В направлении на МСЭ, заверенном печатью, указываются данные о состоянии здоровья пациента, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.

Направление на медико-социальную экспертизу подписывается председателем и членами врачебной комиссии и заверяется печатями и штампами Учреждения.

Дополнительные листы к направлению также должны быть подписаны председателем врачебной комиссии и заверены печатью и штампом Учреждения.

2. Уведомление о передаче документов в Бюро медико-социальной экспертизы.

Составляется в произвольной форме с указанием:

- полного наименования Бюро МСЭ, в которое передан пакет документов пациента;

- даты передачи пакета документов пациента;

- перечень переданных документов в Бюро МСЭ.

3. Справка об отказе в выдаче направления на МСЭ.

На основании справки гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в Бюро самостоятельно для прохождения МСЭ.

Справка должна содержать наименования учреждения, причины отказа, подпись руководителя, печать учреждения.

III. Административные процедуры

Предоставление Муниципальной услуги включает в себя следующие административные процедуры, приведенные в блок-схеме (Приложение N 1):

1. прием и регистрация заявления, предоставление информации о графике приема врача-специалиста;

2. прием гражданина врачом-специалистом, выдача направлений на прохождение диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий;

3. направление гражданина врачом-специалистом на врачебную комиссию, с выдачей медицинских и других необходимых документов;

4. заседание врачебной комиссии по установлению наличия (отсутствия) у гражданина данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

1. Прием и регистрация заявления, предоставление информации о графике приема врача-специалиста.

Основанием для начала предоставления Муниципальной услуги является получение Учреждением заявления о предоставлении Муниципальной услуги.

Исполнителем административной процедуры является заведующая поликлиническим отделением (согласно приложению N 3 к настоящему административному регламенту) (далее по тексту - должностное лицо Учреждения).

Срок исполнения данной процедуры не может превышать 15 минут.

Результатом исполнения административной процедуры является:

- регистрация заявления о предоставлении Муниципальной услуги;

- отказ в регистрации заявления о предоставлении Муниципальной услуги.

Гражданин, изъявивший желание быть направленным на медико- социальную экспертизу (либо его законный представитель), предоставляет заявление в МУЗ ТЦРБ в письменной форме лично либо направляет по почте.

В случае соблюдения Заявителем требований, предъявляемым к документам, необходимым для предоставления Муниципальной услуги, закрепленных в подразделах 2.6 и 2.14.3 настоящего Регламента, Заведующая поликлиническим отделением МУЗ ТЦРБ регистрирует заявление и сообщает Заявителю о графике приема соответствующего врача-специалиста.

В случае несоблюдения Заявителем требований, предъявляемым к документам, необходимым для предоставления Муниципальной услуги, принимается решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления Муниципальной услуги. При этом Заявителю разъясняются несоблюденные требования и методы их устранения.

Отказ в приеме документов, необходимых для предоставления Муниципальной услуги оформляется в письменном виде и предоставляется Заявителю при личном обращении под роспись по его желанию в течение 20 минут с момента принятия решения об отказе, в иных случаях вне зависимости от желания последнего, уведомление об отказе направляется почтовым отправлением либо по электронной почте в день принятия решения об отказе. После устранения причин, послуживших основанием для отказа, Заявитель вправе повторно подать заявку на предоставление услуги.

2. Прием гражданина врачом-специалистом, выдача направлений на прохождение диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Основанием для начала предоставления Муниципальной услуги является регистрация Учреждением заявления о предоставлении Муниципальной услуги.

Исполнителем административной процедуры является Врач- специалист, который осуществляет первичный прием (далее по тексту - Врач-специалист).

Срок исполнения данной процедуры не может превышать 30 минут.

Результатом исполнения административной процедуры является выдача необходимых направлений, для установления подтверждения стойкого нарушения функций организма, обусловленного заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Врач-специалист осуществляет первичный прием, проводит осмотр пациента и по его результатам, в случае необходимости, принимает решение о проведении диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с выдачей необходимых направлений для установления стойкого нарушения функций организма, обусловленного заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

3. Направление гражданина врачом-специалистом на врачебную комиссию с передачей медицинских документов.

Основанием для начала предоставления Муниципальной услуги является прохождение Заявителем всех назначенных Врачом-специалистом диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Исполнителем административной процедуры является Врач- специалист.

Срок исполнения данной процедуры не может превышать 30 минут.

По результатам всех назначенных врачом-специалистом диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий гражданин направляется на врачебную комиссию, при этом гражданину сообщается дата и время заседания врачебной комиссии. Медицинские документы передаются во врачебную комиссию врачом-специалистом самостоятельно.

4. Заседание врачебной комиссии по установлению наличия (отсутствия) у гражданина данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Основанием для начала предоставления Муниципальной услуги является направление Врачом-специалистом Заявителя на врачебную комиссию.

Исполнителем административной процедуры является врачебная комиссии.

Заседания врачебной комиссии проводится согласно плану-графику, утверждаемому председателем врачебной комиссии, но не реже 1 раза в неделю. Внеплановые заседания врачебной комиссии проводятся по решению председателя врачебной комиссии, согласованному с руководителем Учреждения.

Результатом исполнения административной процедуры является:

- выдача направления на медико-социальную экспертизу;

- справка об отказе в выдаче направления на прохождение медико-социальной экспертизы.

Врачебная комиссия устанавливает наличие (отсутствие) у пациента данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и принимает решение либо о выдаче направления на МСЭ либо об отказе в выдаче направления.

По результатам принятого решения на заседании врачебной комиссии оформляется направление на МСЭ по форме 088/у-06, либо справка об отказе в выдаче направления на МСЭ.

Направление на МСЭ с приложением пакета документов передается специалистом МУЗ ТЦРБ в Бюро МСЭ самостоятельно. О передаче пакета документов в Бюро МСЭ Заявитель уведомляется в письменной форме в день направления документов.

В случае отказа в выдаче направления пациенту выдается справка об отказе в выдаче направления на МСЭ и возвращается представленный пакет документов.

IV. Формы контроля за исполнением административного регламента

Контроль за исполнением административного регламента Учреждением осуществляется в форме текущего контроля.

Текущий контроль осуществляется непрерывно главным врачом Учреждения путем проведения проверок соблюдения и исполнения работниками положений настоящего Регламента.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу, а также должностных лиц, государственных или муниципальных служащих

Решения и действия (бездействия) должностных лиц МУЗ Тенькинская центральная районная больница, предоставляющих Муниципальную услугу, могут быть обжалованы Главе Тенькинского района Магаданской области в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"

Приложение N 1

к административному регламенту

"Выдача направлений гражданам на прохождение

медико-социальной экспертизы"

Блок-схема

 /-------------------------------------------------------------------------------------------\

 |Прием и регистрация заявления, предоставление информации о графике приема врача-специалиста|

 \-------------------------------------------------------------------------------------------/

               |                                                         |

 /--------------------------------------------\ /--------------------------------------------\

 |Отказ в регистрации запроса о предоставлении| |   Прием гражданина врачом-специалистом,    |

 |          Муниципальной услуги              | |      выдача направлений на прохождение     |

 \--------------------------------------------/ |диагностических, лечебных и реабилитационных|

                                                |                 мероприятий                |

                                                \--------------------------------------------/

                                                                     |

                                     /-------------------------------------------------------\

                                     |Направление гражданина врачом-специалистом на врачебную|

                                     |       комиссию с передачей медицинских документов     |

                                     \-------------------------------------------------------/

                                                                     |

  /-----------------------------------------------------------------------------------------------------\

  |Заседание врачебной комиссии по установлению наличия (отсутствия) у гражданина данных, подтверждающих|

  | стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами |

  \-----------------------------------------------------------------------------------------------------/

                          |                                                 |

  /-----------------------------------------\      /------------------------------------------------\

  |Выдача направления на прохождение медико-|      |Выдача справки об отказе в выдаче направления на|

  |           социальной экспертизы         |      |    прохождение медико-социальной экспертизы    |

  \-----------------------------------------/      \------------------------------------------------/

Приложение N 2

к административному регламенту

"Выдача направлений гражданам на прохождение

медико-социальной экспертизы"

Министерство          здравоохранения      и      социального

            развития           Российской           Федерации

_____________________________________________________________

  (наименование и адрес организации, оказывающей

                             лечебно-профилактическую помощь)

Направление на медико-социальную экспертизу организацией,
оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Дата выдачи "______" ______________ 20____ г.*

1. Фамилия,  имя,   отчество   гражданина,   направляемого на

медико-социальную экспертизу (далее - гражданин):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ___________

4. Фамилия, имя, отчество  законного представителя гражданина

(заполняется при наличии законного представителя):___________

5. Адрес  места  жительства гражданина  (при отсутствии места

жительства   указывается    адрес   пребывания,  фактического

проживания на территории Российской Федерации):______________

_____________________________________________________________

6. Инвалидом  не  является,  инвалид  первой, второй, третьей

группы, категория "ребенок- инвалид" (нужное подчеркнуть).

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в

процентах:___________________________________________________

                 (заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем     работает      на      момент     направления   на

                 медико-социальную                 экспертизу

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указать  должность, профессию, специальность, квалификацию и

стаж работы по указанной должности, профессии, специальности,

квалификации;   в  отношении   неработающих  граждан  сделать

                    запись: "не работает")

11. Наименование   и  адрес  организации,  в которой работает

гражданин:___________________________________________________

_____________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность):

_____________________________________________________________

14. Квалификация        по          основной        профессии

(класс, разряд, категория, звание):

_____________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):___________

17. Профессия   (специальность),   для   получения    которой

проводится обучение:_________________________________________

_____________________________________________________________

18. Наблюдается         в         организациях,   оказывающих

лечебно-профилактическую помощь, с ______ года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и

длительность обострений, проведенные  лечебно-оздоровительные

и реабилитационные мероприятия и их эффективность):__________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(подробно  описывается   при   первичном   направлении;   при

повторном направлении    отражается  динамика за период между

освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот

период  новые  случаи  заболеваний,   приведших   к   стойким

нарушениям функций организма)

20. Анамнез   жизни  (перечисляются  перенесенные  в  прошлом

заболевания,   травмы, отравления,  операции, заболевания, по

которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении

ребенка указывается,  как протекали   беременность   и роды у

матери,     сроки    формирования    психомоторных   навыков,

самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков

опрятности и ухода за собой, как протекало раннее    развитие

(по возрасту, с отставанием, с опережением):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

            (заполняется при первичном направлении)

21. Частота   и   длительность   временной нетрудоспособности

(сведения за последние 12 месяцев):

N	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней-(месяцев и дней)временной нетрудоспособности	Диагноз

Результаты    проведенных    мероприятий    по    медицинской

реабилитации в   соответствии   с  индивидуальной  программой

реабилитации        инвалида    (заполняется   при  повторном

направлении, указываются  конкретные  виды  восстановительной

терапии,   реконструктивной   хирургии,  санаторно-курортного

лечения,  технических  средств  медицинской  реабилитации,  в

том   числе   протезирования  и ортезирования, а также сроки,

в  которые  они  были  предоставлены;  перечисляются  функции

организма,  которые  удалось  компенсировать или восстановить

полностью  или   частично,   либо   делается   отметка,   что

положительные результаты отсутствуют):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Состояние  гражданина  при направлении  на  медико-социальную

экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом

и врачами других специальностей):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Результаты  дополнительных  методов исследования (указываются

результаты  проведенных   лабораторных,   рентгенологических,

эндоскопических,     ультразвуковых,         психологических,

функциональных и других видов исследований):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

25. Масса тела (кг)__, рост (м) ____, индекс массы тела_____.

26. Оценка   физического  развития:   нормальное,  отклонение

(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий

рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка    психофизиологической    выносливости:    норма,

отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Оценка   эмоциональной   устойчивости:  норма, отклонение

(нужное подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении  на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ:_________________________

б) основное заболевание:_____________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: _______________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

г) осложнения:_______________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

30. Клинический    прогноз:    благоприятный,    относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий,  удовлетворительный,

низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный   прогноз:  благоприятный,  относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

33. Цель    направления   на   медико-социальную   экспертизу

(нужное подчеркнуть):  для установления инвалидности, степени

утраты  профессиональной  трудоспособности  в  процентах, для

разработки (коррекции) индивидуальной программы  реабилитации

инвалида    (ребенка-инвалида),    программы     реабилитации

пострадавшего в результате несчастного случая на производстве

и  профессионального  заболевания,   для  другого  (указать):

_____________________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для

формирования   или   коррекции    индивидуальной    программы

реабилитации    инвалида    (ребенка-инвалида),     программы

реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на

производстве и профессионального заболевания:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указываются   конкретные   виды   восстановительной  терапии

(включая  лекарственное  обеспечение при лечении заболевания,

ставшего  причиной  инвалидности),  реконструктивной хирургии

(включая  лекарственное  обеспечение при лечении заболевания,

ставшего    причиной   инвалидности),   технических   средств

медицинской   реабилитации,  в  том  числе  протезирования  и

ортезирования,  заключение  о  санаторно-курортном  лечении с

предписанием    профиля,    кратности,    срока    и   сезона

рекомендуемого   лечения,   о   нуждаемости   в   специальном

медицинском  уходе  лиц, пострадавших в результате несчастных

случаев  на  производстве  и  профессиональных заболеваний, о

нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий

несчастных   случаев  на  производстве   и   профессиональных

заболеваний,    другие    виды    медицинской   реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: __________ _________________

                              (подпись) (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии: ____________ ______________________

                             (подпись) (расшифровка подписи)

                             _________ ______________________

                             (подпись) (расшифровка подписи)

                             _________ ______________________

                             (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

-------------------------------------------------------------

Линия отреза

                             Подлежит возврату в организацию,

                        оказывающую лечебно- профилактическую

                              помощь, выдавшую направление на

                                 медико-социальную экспертизу

Обратный талон

_____________________________________________________________

(наименование   федерального   государственного    учреждения

            медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _______________________

2. Дата освидетельствования:_________________________________

3. Акт N __________________    медико-социальной   экспертизы

4. Диагноз     федерального    государственного    учреждения

медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: ________________________

б) основное заболевание:_____________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания:________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

г) осложнения:_______________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

5. Виды   нарушений   функций   организма   и   степень    их

выраженности     (согласно    классификациям,    утвержденным

Приказом   Минздравсоцразвития  России от 22 августа 2005 г.

N 535  (зарегистрирован  в Минюсте России 13 сентября 2005 г.

N 6998):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень

их   выраженности   (согласно     классификациям и критериям,

утвержденным      Приказом         Минздравсоцразвития России

от 22 августа 2005 г. N 535):________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

7. Решение     федерального    государственного    учреждения

медико-социальной   экспертизы:   установлена    инвалидность

первой,      второй,     третьей     группы,    по  категории

"ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности:________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

_____________________________________________________________

дата переосвидетельствования:________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации:____________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

рекомендации       по       профессиональной,     социальной,

психолого-педагогической реабилитации:_______________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности:_______________

_____________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: "__"_____________ 20____г.

Руководитель   федерального    государственного    учреждения

медико-социальной экспертизы __________ _____________________

                              (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

* Не позднее  одного   месяца   со   дня   выдачи   настоящее

направление может быть представлено гражданином (его законным

представителем)  в  филиал  главного  бюро  медико-социальной

экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача направлений гражданам на прохождение

медико-социальной экспертизы"

Сведения о поликлинических отделениях муниципального учреждения здравоохранения Тенькинская центральная районная больница, предоставляющих Муниципальную услугу

N п\п	Наименование органа местного самоуправления (учреждения)	Адрес места нахождения	Режим работы	Электронная почта, вебсайт	Телефон для консультаций, факс	Контакты (руководители, ответственные исполнители)
						Ф.И.О.	должность	тел., факс	Е-mail	График работы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	МУЗ ТЦРБ Поликлиническое отделение пос. Усть-Омчуг	686050, Магаданская область, Тенькинский район, п. Усть-Омчуг, ул. Горняцкая, 70, корпус 2	Понедельник-пятница: 09.00-12.00 14.00-17.00, Суббота: 09.00.-12.00 Выходной: воскресенье	tcrb@list.ru	8(413-44) 2-20-21	Щербинина Аяна Белековна	Заведующая поликлиническим отделением	8(413-44) 2-22-93, 2-20-43	tcrb@list.ru	Понедельник-пятница: 09.00-12.00 14.00-17.00, Выходной: суббота, воскресенье
2.	МУЗ ТЦРБ Участковая больница п. Омчак	686070, Магаданская область, Тенькинский район, п. Омчак ул. Клубная, 7	Понедельник-пятница: 09.00-12.00 14.00-17.00, Суббота: 09.00.-12.00 Выходной: воскресенье	-	8(413-44) 5-44-02	Маньшина Елена Николаевна	Главный врач	8(413-44) 54-5-03	-	Понедельник-пятница: 09.00-12.00 14.00-17.00, Выходной: суббота, воскресенье