Приложение 4. Форма. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. форму "подписной лист" в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Закону Ставропольского края "О порядке

проведения выборов в органы местного

самоуправления в Ставропольском крае"

от 23 сентября 1999 г. N 27-кз

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления города Энска по одномандатному избирательному округу N __ Петрова Петра Петровича, родившегося 7 мая 1953 года, работающего слесарем автокомбината N 3 города Энска, проживающего в городе Энске

    /----------------------------------------------------------------\

    | N  | Фамилия,|Адрес  |Дата    |Серия и номер |Дата под-|Подпись|

    |п/п | имя,    |места  |рождения|паспорта или  |писания  |       |

    |    | отчество|житель-|(число, |заменяющего   |         |       |

    |    |         |ства   |месяц,  |его документа,|         |       |

    |    |         |       |год)    |дата выдачи   |         |       |

    |----+---------+-------+--------+--------------+---------+-------|

    | 1  |         |       |        |              |         |       |

    |----+---------+-------+--------+--------------+---------+-------|

    | 2  |         |       |        |              |         |       |

    |----+---------+-------+--------+--------------+---------+-------|

    | 3  |         |       |        |              |         |       |

    \----------------------------------------------------------------/

    Подписной лист удостоверяю:__________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество, адрес места

    _____________________________________________________________________

    жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его

    _____________________________________________________________________

    документа лица, собирающего подписи)

    _____________________________________________________________________

    (Подпись и дата)

    Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления

    Петров П.П.

    ________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

    _______________________________________________

    (Подпись и дата)