Постановление Главы администрации Ставропольского края от 27 сентября 1994 г. N 343 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)

Постановление Главы администрации Ставропольского края
от 27 сентября 1994 г. N 343
"О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений
и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"

С изменениями и дополнениями от:

9 февраля 1995 г., 30 января, 14 мая 1998 г.

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Ставропольского края от 25 июля 2003 г. N 372 настоящее постановление признано утратившим силу

В целях выполнения постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", и учитывая опыт работы учреждений здравоохранения края в системе медицинского страхования в 1993 - 1994 годах, постановляю:

ГАРАНТ:

Постановлением Главы администрации Ставропольского края от 9 февраля 1995 г. N 44 пункт 1 настоящего постановления признан утратившим силу

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Ставропольского края.

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Ставропольского края от 14 мая 1998 г. N 323 пункт 2 настоящего постановления признан утратившим силу

2. Утвердить Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Ставропольского края.

3. Краевому фонду обязательного медицинского страхования (Шагинов) в срок до 01.10.94 рассмотреть размер подушевого норматива стоимости медицинских услуг на одного работающего с учетом ожидаемого поступления страховых взносов.

4. Главам администраций районов и городов края на основании Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ставропольского края и распределения средств бюджетов на муниципальное здравоохранение и обязательное медицинское страхование утвердить подушевой норматив на неработающее население с учетом стоимости лечения в краевых лечебно - профилактических учреждениях.

5. Утвердить Положение о порядке расчетов с краевыми лечебно - профилактическими учреждениями за оказываемые услуги жителям края в системе обязательного медицинского страхования на 1994 год.

6. Управлению здравоохранения администрации края (Шибков) в срок до 01.10.94 разработать и утвердить Положение о порядке направления и предоставления медицинской помощи в краевых лечебно - профилактических учреждениях с учетом результатов их лицензирования.

7. Финансовому управлению администрации края (Чащихин) выделить исполнительной дирекции краевого фонда обязательного медицинского страхования на погашение задолженности краевым лечебно - профилактическим учреждениям, сложившейся в связи с повышением заработной платы, согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 30 июня 1994 г. N 759, а также для обеспечения перехода лечебно - профилактических учреждений на взаиморасчеты с территориями края через страховые медицинские компании, финансовые средства в сумме 1600 млн. рублей, в пределах ассигнований по отрасли "здравоохранение".

8. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителей главы администрации края В.А.Красулю, В.М.Шагинова.

Первый заместитель

главы администрации

Ставропольского края

П.П.Марченко

ГАРАНТ:

Постановлением Главы администрации Ставропольского края от 9 февраля 1995 г. N 44 пункт 1, утвердивший настоящие Правила, признан утратившим силу

Правила

обязательного медицинского страхования граждан

на территории Ставропольского края на 1994 год

(утв. постановлением главы администрации Ставропольского края

от 27 сентября 1994 г. N 343)

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию, регулируют отношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования и гарантируют предоставление населению медицинской помощи и ее оплату в объеме и на условиях действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ставропольского края.

1.2. По настоящим Правилам медицинские страховые компании заключают договоры обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих постоянно на территории Ставропольского края, работающих (но не прописанных) на территории Ставропольского края или работающих и проживающих за пределами Ставропольского края, но на которых производятся начисления к фонду заработной платы на обязательное медицинское страхование в Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования или его филиалы, с предприятиями, учреждениями, организациями независимо от форм собственности, местной администрацией, лицами, занимающимися индивидуальной трудовой деятельностью, и лицами свободных профессий (предпринимателями без образования юридического лица).

2. Субъекты обязательного медицинского страхования

2.1. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают:

страхователь

для работающего населения - организации, предприятия, учреждения вне зависимости от форм собственности, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий (предприниматели без образования юридического лица);

для неработающего населения - администрация района (города);

застрахованный - гражданин, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования;

страховщики - страховые медицинские организации (их подразделения на основе действующего законодательства), осуществляющие обязательное медицинское страхование, являющиеся юридическими лицами - хозяйствующими субъектами любых форм собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования. При отсутствии на территории страховой организации функции страховщика выполняет филиал фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством;

медицинские учреждения - в системе обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями являются: лечебно - профилактические учреждения, санатории, профилактории, научно - исследовательские и медицинские институты, другие учреждения или предприниматели без образования юридического лица, осуществляющие свою деятельность индивидуально или коллективно, имеющие лицензию на право заниматься медицинской деятельностью в системе обязательного медицинского страхования.

2.2. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования, Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы.

2.3. Лица, не имеющие гражданства, имеют на территории Российской Федерации такие же права и обязанности в системе обязательного медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в системе обязательного медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

Страхование иностранных граждан, временно находящихся на территории Российской Федерации, осуществляется в порядке, устанавливаемом законодательством Российской Федерации.

3. Объекты страхования, страховой случай

3.1. Объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинских услуг застрахованным при наступлении страхового случая.

3.2. Страховым случаем является обращение застрахованного за получением медицинской помощи в объеме, предусмотренном Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

4. Взаимоотношения краевого территориального фонда

обязательного медицинского страхования со страхователями

4.1. Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение на территории края.

4.2. Страхователи, расположенные на территории Ставропольского края, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов, платежей в фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы, платежи, а также штрафы и пени в порядке, определенном Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов, платежей на обязательное медицинское страхование.

4.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ставропольского края.

4.4. Механизм перечисления страховых взносов, платежей на счет фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов, платежей на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

4.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края и регулирует взаимоотношения его субъектов в пределах, утвержденных Правилами обязательного медицинского страхования и законодательными, нормативными документами.

5. Взаимоотношения страхователя и медицинской

страховой организации

5.1. Взаимоотношения страхователя и медицинской страховой организации регулируются договором обязательного медицинского страхования.

Форма договора обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан утверждается правлением фонда обязательного медицинского страхования.

5.2. Договор страхования заключается на срок не менее 1 года, если иное не предусмотрено договором, и в дальнейшем может быть пролонгирован по взаимной договоренности сторон на неограниченный срок.

5.3. Для заключения договора страхования страхователь обязан обратиться в медицинскую страховую организацию с письменным или устным заявлением о страховании контингента, подлежащего страхованию.

5.4. В течение срока, оговоренного договором, страхователь обязан представить страховщику списки контингента, подлежащего страхованию по форме, определенной договором, подписанные руководителем, главным бухгалтером и заверенные печатью страхователя. Страхователь несет персональную ответственность за достоверность предоставленных списков.

5.5. Страховщик в течение 20 дней со дня предоставления списков к договору страхования обязан выдать на каждого застрахованного медицинский страховой полис.

5.6. При изменении состава застрахованных страхователь ежемесячно в сроки, оговоренные договором, передает страховщику списки дополнительно застрахованных граждан, а также списки лиц, которых необходимо исключить из числа застрахованных, и возвращает страховщику изъятые у них медицинские страховые полисы.

Неработающие граждане при изменении места жительства или социального статуса (поступления на работу, кроме пенсионеров и учащихся или студентов дневных форм обучения) должны возвратить в медицинскую страховую организацию имеющийся у них полис и получить другой в страховой организации по новому месту жительства.

5.7. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

5.8. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховщиком и фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предлагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

5.9. В случаях прекращения договора страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховые полисы, действие которых прекращается со дня окончания срока действия договора или досрочного прекращения его действия.

5.10. При реорганизации страхователя или страховщика в период действия договора страхования его права и обязанности по данному договору могут переходить с согласия сторон к соответствующему правопреемнику в порядке, определенном законодательством Российской Федерации.

5.11. За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования или невыполнение условий договора страхования и Правил страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право приостановить финансирование медицинской страховой организации, допустившей подобные нарушения, и обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию, о приостановлении ее действия.

6. Взаимоотношения Ставропольского краевого фонда

обязательного медицинского страхования и медицинских

страховых организаций

6.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, утвержденным органом исполнительной власти края.

Установленный дифференцированный подушевой норматив может быть пересмотрен в сторону увеличения по решению органов исполнительной власти города, района и правлением фонда.

6.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования, утверждаемого правлением фонда ОМС, и регулирует взаимоотношения фонда (его филиалов) и страховщика.

От имени страховщика договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать его подразделения в соответствии с действующим законодательством.

Фонд не имеет права отказать страховщику, имеющему лицензию на право осуществления страховой деятельности, в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последнего заключенных договоров страхования.

6.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями.

При установлении экспертами фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (повышенная заболеваемость и др.) фонд (его филиалы) возмещает страховщику недостающие средства в порядке, предусмотренном договором о финансировании обязательного медицинского страхования за счет нормированного запаса средств.

6.4. Страховщики (их филиалы), осуществляющие обязательное медицинское страхование соответствующей территории, обязаны предоставлять фонду (филиалам) сведения, информацию и отчетность, утвержденную в установленном порядке.

6.5. Не позднее 25 числа текущего месяца страховщик представляет фонду (филиалу) сведения о количестве застрахованных.

6.6. Фонд (филиал) в течение 5 дней после предъявления сведений о количестве застрахованных, но не позднее 1 числа финансируемого месяца, сдает платежное поручение в банк в размере не менее 50% объема средств месячного финансирования, рассчитанного по утвержденному подушевому нормативу. Окончательный расчет со страховщиком производится не менее 15 числа данного месяца.

При неполном или просроченном перечислении средств фонда уплачивает страховщику пеню от недополученной им суммы в соответствии с договором из расчета 0,5% за каждый день просрочки после 1 и 15 числа месяца без возмещения страховщику возникших убытков.

6.7. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховщиком финансировать его. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные действующим законодательством, Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов, платежей на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователями фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки.

В случае досрочного расторжения договора страхования экстренная и неотложная медицинская помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, оплачивается по неработающему населению за счет средств бюджета, по работающему населению - за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

6.8. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от фонда средств в порядке и на условиях, установленных фондом ОМС, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховщик вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС за счет оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях утвержденной Территориальной программы ОМС.

6.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах от финансовых средств, передаваемых им на проведение ОМС.

6.10. Фонд устанавливает порядок образования и использования страховщиками финансовых резервов фондов.

6.11. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях утвержденной Территориальной программы ОМС.

6.12. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг, кроме средств, предназначенных на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

6.13. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

6.14. Полученные за счет использования временно свободных средств доходы используются на пополнение резервов и формирование доходов страховщика в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.

6.15. При выявлении случаев неправомерного использования страховщиком средств ОМС не по назначению фонд применяет к нему штраф в полной сумме неправомерного использования средств, предусмотренных Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования. При повторном установлении указанных фактов фонд вправе приостановить ее финансирование и одновременно поставить вопрос о лишении страховщика лицензии в установленном законом порядке.

6.16. Страховщик несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий, полученными на цели ОМС от фонда, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.

6.17. В случае оказания экстренной медицинской помощи лечебно - профилактическими учреждениями системы ОМС незастрахованным гражданам, проживающим на территории Ставропольского края, оплата оказанных медицинских услуг производится за счет средств, предусматриваемых местным бюджетом через одну из страховых компаний, работающих на данной территории.

7. Взаимоотношения страховых медицинских организаций

и медицинских учреждений в системе обязательного

медицинского страхования

7.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

7.2. Порядок и условия оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются настоящими Правилами и Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан, проживающих в Ставропольском крае.

7.3. Отношения между медицинскими учреждениями и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, утверждаемого правлением фонда ОМС. Неотъемлемой частью договора являются перечень медицинских услуг, оказываемых учреждением, прошедшим лицензирование, тарифы, рассчитанные по единой методике, а также финансовый план учреждения.

7.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных им граждан по Программе обязательного медицинского страхования.

7.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программой обязательного медицинского страхования Ставропольского края, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется "Положением о порядке предоставления и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования", утвержденным правлением фонда.

7.6. Медицинское учреждение ведет раздельный учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет фонду и страховщикам сведения по формам отчетности, утвержденным Федеральным фондом ОМС и правлением Ставропольского территориального фонда обязательного медицинского страхования.

7.7. При невозможности учреждения оказать застрахованным помощь надлежащим образом и в объеме, предусмотренном МЭС для данного заболевания, оно обязано обеспечить застрахованного необходимым объемом диагностических обследований и консультаций специалистов в другом медицинском учреждении, производя самостоятельно расчеты за их проведение с лечебными учреждениями и включая их в счет страховщику по тарифам медицинских услуг, утвержденным в базовом медицинском учреждении.

7.8. При возникновении затруднений в ходе оказания лечебно - профилактической помощи медицинское учреждение имеет право обращаться за помощью к специалистам со стороны (консультанты, консилиумы и др.). Оплата консультаций производится медицинскими учреждениями самостоятельно с включением в счет страховщику по тарифам, утвержденным в медицинском учреждении, консультировавшем застрахованного.

Страховщик имеет право проконтролировать обоснованность направления на консультацию.

7.9. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

7.10. Расчеты за оказанную медицинскую помощь производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения по законченным случаям с обязательным приложением реестров, форма которых утверждена правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

7.11. Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются лечебно - профилактическими учреждениями самостоятельно по единой методике, утвержденной правлением краевого фонда обязательного медицинского страхования, и согласовываются с филиалом исполнительной дирекции краевого фонда обязательного медицинского страхования и территориальной страховой организацией.

7.12. Страховщик не оплачивает медицинские услуги в случаях оказания их:

лицам, не имеющим страхового медицинского полиса данной страховой организации, или лицам, получившим медицинскую помощь по чужим полисам;

за оказанную медицинскую помощь, не входящую в объем Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ставропольского края;

прекращения действия полиса;

других случаях, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации.

Решение об отказе в оплате медицинских услуг принимается страховщиком и сообщается медицинскому учреждению в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа.

Страховщик не оплачивает полностью или частично счета медицинских учреждений на основании акта экспертизы качества оказания медицинской помощи, подписанного медицинским учреждением, на основании "Положения о порядке рассмотрения и предъявления претензий и штрафных санкций", утвержденного правлением Территориального фонда.

7.13. В случае перевода больного из одного лечебного учреждения в другое лечебное учреждение, направившее больного, в реестре обязательно делает отметку о переводе больного. В этом случае страховщик оплачивает услуги по каждому учреждению отдельно, оставляя за собой право экспертной оценки обоснованности причин перевода.

В реестре делается обязательная отметка об исходе заболевания.

7.14. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Ставропольского края, вне территории края, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с договорами между территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.

7.15. Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком и методикой оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и Перечнем штрафных санкций, утвержденных правлением фонда ОМС.

7.16. Страховщик уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, определенном договором на оказание медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, но не более 0,5% за каждый день просрочки от суммы задолженности.

По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе обратиться в фонд обязательного медицинского страхования с заявлением о расторжении договора со страховщиком, письменно уведомив об этом страховщика не позднее чем за 30 дней.

7.17. В случае досрочного расторжения страховщиком договора страхования последний извещает медицинские учреждения о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь за счет бюджета.

7.18. Медицинское учреждение обязано:

оказывать медицинскую помощь застрахованным в пределах утвержденной Территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с медико - экономическими стандартами согласно заявленному при лицензировании перечню оказываемых услуг;

обеспечить представителю страховщика, осуществляющему проверку объема, качества, стоимости лечения, свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанной с исполнением договора между медицинскими учреждениями и страховщиком;

вести раздельный учет: застрахованного контингента; вида, объемов и сроков оказания лечебно - профилактической помощи застрахованному контингенту; средств, поступающих от страховщика;

оплачивать штрафные санкции согласно утвержденному "Положению о порядке рассмотрения и предъявления претензий, штрафных санкций";

производить сверку счетов со страховщиком согласно условиям договора на предоставление медицинской помощи.

7.19. При каждом обращении застрахованного за медицинской помощью лечебное учреждение обязано требовать полис обязательного медицинского страхования и документ, удостоверяющий личность и место прописки. Страховщик не оплачивает медицинские услуги, оказанные медицинскими учреждениями гражданам, не имеющим полисов, по полисам с истекшим сроком действия.

7.20. Гражданам Российской Федерации, обращающимся за медицинской помощью в лечебно - профилактические учреждения края с территорий, имеющих договорные отношения с краевым фондом обязательного медицинского страхования, медицинская помощь оказывается в пределах Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ставропольского края. Счета и реестры лечебно - профилактические учреждения представляют на оплату в краевой фонд обязательного медицинского страхования.

8. Страховой медицинский полис. Права и

обязанности застрахованных

8.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиком на каждого застрахованного в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Ставропольского края действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования образца, установленного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации.

Страховщик имеет право на индивидуальное полиграфическое исполнение бланков полисов.

В страховом полисе обязательно указываются номер договора страхования, срок его действия, юридический адрес и банковские реквизиты страховщика.

8.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность и место прописки.

8.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховщику. При трудоустройстве на новое место работы гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя.

Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими медицинский страховой полис страховщику и получить другой полис по новому месту постоянного жительства.

При получении медицинской помощи застрахованный по полису, который должен быть изъят, страховщик имеет право регрессного требования к виновному страхователю и гражданину по возврату понесенных убытков.

8.4. Застрахованный обязан заботиться о сохранности страхового медицинского полиса и не передавать его другим лицам. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за дополнительную плату. Стоимость выдачи дубликата полиса определяется страховщиком.

Утраченный полис считается недействительным, о чем страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям.

8.5. Застрахованный имеет право на получение медицинской помощи в объеме, утвержденном Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Ставропольского края, в соответствии с порядком о этапности оказания медицинской помощи населению, утвержденным правлением краевого фонда обязательного медицинского страхования. В случае необходимости оказания помощи более высокого уровня он обязан обратиться в территориальное медицинское объединение за направлением. В случае отказа в данном направлении застрахованный имеет право обратиться в любое лечебное учреждение края за консультативной помощью. Данное лечебно - профилактическое учреждение вправе принять решение об объеме и порядке оказания медицинских услуг.

8.6. Застрахованный имеет право обратиться с заявлением в застраховавшую его организацию в случаях неполного или некачественного предоставления ему медицинских услуг. Страховщик обязан в месячный срок произвести экспертизу качества оказания медицинской помощи и проинформировать застрахованного о принятых мерах, а также принять меры для обеспечения застрахованного медицинской помощью соответствующего объема и качества.

В случае несогласия с решением страховщика застрахованный имеет право обратиться в суд для возмещения ущерба.

9. Порядок рассмотрения претензии

по договору страхования

9.1. Застрахованный имеет право предъявления иска к страхователю, страховщику, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования, но не позднее трех лет со времени оказания медицинской помощи.

9.2. Страховщик проверяет качество оказания медицинской помощи согласно методике оценки качества оказания медицинской помощи, Положению о порядке рассмотрения и предъявления претензий, штрафных санкций в случае поступления жалобы от застрахованного или самостоятельно проводит проверку, составляет акт экспертизы и предъявляет его для рассмотрения в медицинское учреждение в течение 6 месяцев или при выявлении неблагоприятных последствий лечения в более поздние сроки, но не позднее 3 лет со времени оказания медицинской помощи.

9.3. Страховщик имеет право предъявления регрессных требований к юридическим или физическим лицам, ответственным за вред, причиненный здоровью застрахованного, в пределах сумм, затраченных на оказание застрахованному медицинской помощи, но не позднее 3 лет с момента доказательства данного обстоятельства.

9.4. Страховщик имеет право предъявлять штрафные санкции к филиалу исполнительной дирекции краевого фонда обязательного медицинского страхования при просрочке платежа или неполной оплате подушевого взноса в течение 6 месяцев со дня наступления срока оплаты.

9.5. Медицинское учреждение имеет право предъявлять претензии к страховщику в случае несвоевременной оплаты счетов за оказанные медицинские услуги в течение сроков исковой давности, установленных гражданским законодательством Российской Федерации.

9.6. Споры, вытекающие из договоров между субъектами страхования, разрешаются в судебных или иных органах.

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Ставропольского края от 14 мая 1998 г. N 323 пункт 2, утвердивший настоящую Программу, признан утратившим силу

Территориальная программа

обязательного медицинского страхования

населения Ставропольского края

(с изменениями от 30 января 1998 г.)

(утв. постановлением главы администрации Ставропольского края

от 27 сентября 1994 г. N 343)

Настоящая программа разработана на основании Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и в соответствии с постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан".

Территориальная программа является обязательной к выполнению для всех юридических и физических лиц, участвующих в системе обязательного медицинского страхования.

1 Раздел

Виды медицинской помощи и услуг, перечень учреждений

и предприятий, финансируемых через государственную

и муниципальную систему здравоохранения

1. Скорая и неотложная медицинская помощь, оказываемая станциями и отделениями скорой и неотложной помощи, травмпунктами всем без исключения категориям граждан.

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Ставропольского края от 30 января 1998 г. N 48 пункт 2 первого раздела настоящей Программы изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Выявление, медицинская помощь и проведение диспансеризации при социально-значимых заболеваниях: психиатрических, наркологических, фтизиатрических, кожно-венерологических и инфекционных в специализированных медицинских учреждениях (кабинетах, отделениях территориальных, городских медицинских объединений и лечебно - профилактических учреждений).

Финансирование расходов по льготному лекарственному обеспечению онкологических больных, по содержанию радиоизотопной лаборатории. Расходы на содержание пансионата для приезжих онкологических больных.

3. Профилактические прививки взрослым и детям согласно требованиям эпидемиологической обстановки.

4. Целевые программы по отдельным направлениям медицинской помощи.

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Ставропольского края от 30 января 1998 г. N 48 пункт 5 первого раздела настоящей Программы изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5. Отделения экстракорпоральных (эфферентных) методов детоксикации и лечения (искусственной почки).

6. Кардиохирургические операции и операции по пересадке органов и тканей, другие дорогостоящие операции и виды медицинской помощи согласно перечню Министерства здравоохранения Российской Федерации, компьютерная томография, а также виды медицинской помощи, не оказываемые в Ставропольском крае.

7. Зубопротезирование лицам, льготы которых определены соответствующими решениями Правительства Российской Федерации.

8. Санаторное лечение в подострый период инфаркта миокарда и ранних последствий спинальной травмы ("Лесная Поляна" г. Пятигорска, Кумагорская больница).

9. Предоставление льгот по лекарственному обеспечению отдельным группам населения, определенным законодательством Российской Федерации.

10. Оказание медицинской помощи незастрахованным женщинам в период беременности и при родах, во время и в течение одного месяца после родов и новорожденным детям.

11. Оказание медицинской помощи военнослужащим, служащим МВД (кроме видов, входящих в приложение к программе), неотложной и экстренной помощи в ЛПУ застрахованным и незастрахованным гражданам (в том числе бомжам, заключенным или отбывающим наказание, находящимся на принудительном лечении), а также проживающим за пределами края.

12. Услуги диспансера "Здоровье" и центров медицинской профилактики, оказываемые по направлениям ЛПУ.

13. Отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи при краевой клинической больнице.

14. Центр экстремальной медицинской помощи при ККБ.

15. Ставропольский краевой центр и территориальные отделения (лаборатории) борьбы со СПИДом.

16. Дома ребенка, детские санатории, молочные кухни, дошкольно - школьные отделения поликлиник и штатные должности медицинских работников школьно - дошкольных учреждений народного образования.

17. Работа станций, отделений переливания крови в объеме государственного заказа, снабжение медицинских учреждений кровью и ее компонентами.

18. Ставропольское краевое бюро судебно - медицинской экспертизы. Отделения и лаборатории патолого - анатомической экспертизы.

19. Базы и склады спец. медснабжения.

20. Детские реанимационно - консультативные центры (г. Ставрополь, г. Ессентуки).

21. Медико - генетическое консультирование по вопросам планирования семьи и брачно - семейных отношений.

22. Госпиталь ИВО (г. Пятигорск).

23. Трахоматозный диспансер.

24. Фельдшерско - акушерские пункты, фельдшерские пункты.

25. Бруцеллезное отделение больницы N 2 г. Ставрополя.

26. Ожоговый центр больницы N 2 г. Ставрополя.

27. Штатные должности медицинских работников хосписов, отделений сестринского ухода.

Финансирование оказания медицинской помощи данным контингентам осуществляется через страховые компании по заключению договора с администрацией территории.

2 Раздел

Виды медицинской помощи, медицинских услуг,

финансируемых страховыми компаниями или фондом

обязательного медицинского страхования, оказываемых

лечебно - профилактическими учреждениями, имеющими

лицензии на работу в системе обязательного

медицинского страхования

1. Медицинская помощь населению во врачебных амбулаториях, участковых больницах и других ЛПУ, кроме ФАП, ФП.

2. Амбулаторно - поликлиническая помощь застрахованным гражданам, кроме видов, входящих в 1 раздел и временное приложение к Программе:

2.1. Все виды амбулаторно - поликлинической помощи детям до 18 лет, беременным женщинам.

2.2. Диагностика и лечение острой патологии и обострений хронических заболеваний в поликлиниках.

2.3. Диагностика и лечение нетранспортабельных больных на дому.

2.4. Медицинская помощь учащимся и студентам очных форм обучения.

2.5. Медицинские консультации несовершеннолетним при определении профессиональной пригодности (ст. 24 п. 4 Основ законодательства).

2.6. Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими заболевания, указанные в приказе МЗ N 770 от 30.05.86 г.

2.7. Восстановительное лечение и реабилитация больных с последствиями острых заболеваний, травм и отравлений.

2.8. Медицинские услуги по контрацепции, прерывание беременности методом вакуум - аспирации (мини - аборт).

3. Консультативно - диагностическая помощь в краевом диагностическом центре по направлениям ЛПУ.

4. Медицинская помощь в дневных стационарах.

5. Стационарная медицинская помощь застрахованным гражданам, кроме видов, входящих в 1 раздел и временное приложение к Программе.

5.1. Больным с острыми обострениями хронических заболеваний, а также с хроническими заболеваниями, требующими оперативного лечения, и (или) нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном врачебном наблюдении, включая все виды оперативных вмешательств с применением эндоскопической техники. Родовспоможение: осложнение беременности, заболевание, возникшее во время беременности или после нее, роды.

5.2. Стационарное обследование по показаниям по направлениям ЛПУ.

5.3. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины при сроке до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке до 22 недель, при наличии медицинских показаний и при согласии женщины - независимо от срока беременности.

6. Стоматологическая помощь:

6.1. Все виды терапевтической и хирургической помощи в стоматологии.

6.2. Все виды профилактики кариеса, гингивитов, заболеваний слизистой оболочки полости рта, пародонта.

6.3. Ортодонтическая помощь детям.

7. Лекарственное обеспечение больных во всех стационарных медицинских учреждениях (отделениях) согласно утвержденным МЭСам, включая дневные стационары.

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Ставропольского края от 30 января 1998 г. N 48 второй раздел настоящей Программы дополнен пунктами 8, 9

8. Выявления онкологической патологии, оказание паллиативной и симптоматической помощи онкологическим больным во всех лечебно - профилактических учреждениях края. Оказание специализированного лечения и проведение диспансеризации больных в онкологических учреждениях (кабинетах) здравоохранения края.

9. Гравитационная хирургия крови в стационарных условиях. Эфферентные методы лечения, отделения (кабинеты) гипербарической оксигенации.

3 Раздел

Лекарственная помощь

Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию на основании медико - экономических стандартов.

В амбулаторно - поликлинических учреждениях лекарственная помощь оказывается за счет средств граждан, кроме средств, выделяемых для проведения приема. Льготы по организации лекарственной помощи отдельным контингентам определяются действующим на территории Российской Федерации законодательством.

Временное приложение

к Территориальной программе

обязательного медицинского

страхования Ставропольского

края на 1994 год

Виды медицинской помощи, услуг, оказываемых

за счет личных средств граждан, государственных,

общественных организаций, учреждений, предприятий

и других хозяйствующих субъектов, с любыми формами

собственности (платная медицинская помощь)

1. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме нетранспортабельных и инфекционных больных). Наблюдение врачами - специалистами стационара или сотрудниками медицинского института больных на дому (по их желанию) после выписки из стационара.

2. Организация обследования и лечения больных с производственными травмами, острыми профессиональными отравлениями (за счет работодателя).

3. Профилактические медицинские осмотры (ст. 21 Основ законодательства об охране здоровья, ст. 13 Основ законодательства об охране труда) - за счет работодателя.

4. Работа военно - врачебных и призывных комиссий, а также амбулаторное и стационарное обследование и лечение призывников за счет спецсредств Министерства обороны Российской Федерации.

5. Нетрадиционные методы лечения и диагностики (иридоауриколо - диагностика, иглорефлексо-, мануальная терапия, фитотерапия и пр.), кроме включенных в МЭСы по конкретным заболеваниям.

6. Зубное протезирование, за исключением лиц, которым предоставлены соответствующие льготы специальными решениями Правительства.

7. Коррекция зрения с помощью контактных линз.

8. Лечение логоневрозов у лиц после 18 лет.

9. Услуги центров здоровья (кроме услуг, оказываемых спортсменам, и восстановительного лечения по направлениям ЛПУ).

10. Оформление санаторной карты и санаторно - курортное лечение (за исключением случаев, предусмотренных пп. 8, 16 Территориальной программы обязательного медицинского страхования).

11. Лечебно - профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД).

12. Лечение сексологической патологии (кроме услуг, включенных в 1 раздел).

13. Искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение.

14. Медицинское обеспечение оздоровительных, трудовых лагерей, спортивных состязаний, массовых культурных и общественных мероприятий.

15. Судебно - медицинское освидетельствование в порядке личной инициативы граждан.

16. Косметологические услуги.

17. Гомеопатическое лечение.

18. Бытовые и сервисные услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями.

19. Консультации по вопросам здорового образа жизни (оптимальный двигательный режим, физическая культура, психогигиена, рациональное питание, профилактика вредных привычек, личная гигиена и другие).

20. Плановая медицинская помощь иностранным гражданам и незастрахованным лицам.

Положение
о порядке расчетов с краевыми лечебно -
профилактическими учреждениями за оказываемые
услуги жителям края в системе обязательного
медицинского страхования на 1994 год
(утв. постановлением главы администрации Ставропольского края
от 27 сентября 1994 г. N 343)

Данное Положение предполагает совершенствование и оптимизацию взаиморасчетов с краевыми лечебно - профилактическими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования.

1. Система взаимоотношения субъектов, участвующих в расчетах с краевыми лечебно - профилактическими учреждениями за оказанные услуги.

1.1. Все территориальные страховые организации финансируются краевым фондом обязательного медицинского страхования и его филиалами по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам в сроки не позднее 1 и 15 числа каждого месяца.

1.2. С 01.10.94 территориальные страховые медицинские организации осуществляют расчеты с краевыми лечебно - профилактическими учреждениями через головные медицинские компании, исходя из объемов оказанных медицинских услуг пролеченным больным в краевых лечебно - профилактических учреждениях.

Непосредственные расчеты за медицинские услуги с краевыми ЛПУ производятся тремя страховыми организациями, находящимися в городе Ставрополе: МСК "Гарант-М", МСК "ЭМЭСК" и МСК "Панацея РА".

Территориальные страховые организации по признаку принадлежности к МСК "Гарант-М" и "ЭМЭСК" заключают договоры со своими головными организациями о порядке расчетов за оказанные услуги застрахованным в краевых ЛПУ и условиях проведения медицинской и экономической экспертиз.

Страховые организации, не входящие в состав МСК "Гарант-М" и "ЭМЭСК", вступают с ними в договорные отношения по своему выбору.

1.3. Головные медицинские страховые компании, производящие расчеты с краевыми ЛПУ, в обязанности которых входит проведение медицинской и экономических экспертиз по существующим в Ставропольском крае нормативным документам, получив первоначальное и последующее авансирование от Апанасенковского филиала фонда обязательного медицинского страхования и (или) территориальных медицинских страховых компаний, производят оплату счетов за пролеченных застрахованных в краевых лечебно - профилактических учреждениях.

1.4. Территориальные страховые медицинские организации получают от головных МСК реестры за больных, пролеченных в краевых ЛПУ, и проводят их проверку на принадлежность застрахованных к данной страховой компании. В случае выявления пациентов, не застрахованных в данных МСК, делается обоснованный отказ с приложением всех необходимых документов. Отказ направляется в головную МСК для рассмотрения и принятия решений.

1.5. Процент на ведение страхового дела по краевым ЛПУ определяется договором между краевыми и территориальными МСК в зависимости от фактического объема оказанной медицинской помощи вне территории субъекта.

2. Механизм финансирования

2.1. После получения средств от филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования территориальная страховая организация в первоочередном порядке не позднее 5 и 20 числа каждого месяца в равных долях осуществляет плановые платежи в головные компании, производящие расчеты с краевыми ЛПУ, в размере средств, затраченных на лечение застрахованных в предыдущем месяце с учетом индексации тарифов, утвержденных правлением фонда согласно информации, полученной от головной МСК не позднее 10, 30 числа каждого месяца. Если сумма аванса окажется меньше, чем предъявленные счета за текущий месяц, то территориальная медицинская организация окончательный расчет с головной компанией производит при очередном финансировании.

Все территориальные страховые медицинские организации в обязательном порядке заключают договоры на оплату медицинских услуг застрахованным, пролеченным в краевых ЛПУ, с головными компаниями в течение 10 дней с момента принятия данного Положения.

2.2. Краевые ЛПУ представляют в головные компании счета и реестры за оказанные услуги по принадлежности застрахованных к страховой организации территории не позднее 25 числа за первую половину месяца и 10 числа следующего месяца за вторую половину предыдущего.

Головные компании направляют счета и реестры в территориальные МСК не позднее 5 и 20 числа месяца следующего за отчетным.

2.3. Головные страховые организации оплачивают счета краевых ЛПУ в течение 5 дней с момента получения реестров, т.е. 30 и 15 числа соответственно.

2.4. При отсутствии своевременного авансирования от территориальных МСК исполнительная дирекция краевого фонда ОМС может оказывать временную финансовую помощь (субвенцию) в размере недостатка финансирования краевых ЛПУ головной компании, обратившейся за субвенцией при наличии средств. Сумма субвенции должна быть возвращена в оговоренные между сторонами сроки.

3. Ответственность сторон

3.1. Территориальные МСК или ТФОМС за несвоевременное авансирование головной компании или просрочку оплаты лечения застрахованных в краевых ЛПУ оплачивают пеню в размере 0,5% за каждый день просрочки от суммы неоплаченного или несвоевременно оплаченного аванса без возмещения суммы ущерба.

3.2. Головная компания за просрочку возврата субвенции платит фонду ОМС пеню в размере 0,5% за каждый день просрочки от суммы субвенции.

3.3. Оплата пени не освобождает виновного от уплаты основного платежа.

3.4. Дополнительная ответственность сторон предусматривается условиями заключенных договоров между субъектами ОМС, участвующими во взаиморасчетах.