Приложение. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилья, коммунальных услуг

Приложение

к Порядку предоставления

и финансирования мер социальной

поддержки отдельным категориям

граждан, работающих и проживающих

в сельской местности

   ____________________________________________________________________

     (наименование государственного учреждения Ставропольского края,

      государственного унитарного предприятия Ставропольского края,

              осуществляющего фармацевтическую деятельность)

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилья,
коммунальных услуг

     Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

имеющий(ая) право на получение мер социальной поддержки по оплате жилья, коммунальных услуг на основании Закона Ставропольского края "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности".

Прошу предоставлять мне, а также нетрудоспособным членам семьи, совместно со мной проживающим, находящимся у меня на иждивении (супруг, супруга, дети в возрасте до 18 лет, а в случае учебы на дневной форме обучения - до 23 лет) меры социальной поддержки по оплате жилья, коммунальных услуг, установленные Законом Ставропольского края "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности" в натуральном выражении (в виде ежемесячной денежной выплаты) (нужное подчеркнуть).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Члены семьи
1
2
3
4
5

                    /-----------------------------\

                    |-----------+-----------------|

                    |   Дата    |Подпись заявителя|

                    \-----------------------------/

Отметка
о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность, и требованиям, предъявляемым статьей 4 Закона Ставропольского края "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности".

Гражданину разъяснены его права на получение мер социальной поддержки по оплате жилья, коммунальных услуг, установленные Законом Ставропольского края "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности".

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

принято.

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

Подпись специалиста (расшифровка подписи)