Приложение 1. Заявление на получение лицензии

Приложение 1

к регламенту

Председателю комитета Ставропольского края

по лицензированию отдельных видов деятельности

С.А.Харитонову

Заявление
на получение лицензии

               Регистрационный N ___     от "___" _______ г.

     Заявитель __________________________________________________________

            для юридического лица - организационно-правовая форма, полное

                     и сокращенное наименование, ФИО руководителя

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     для физического лица - ФИО, паспортные данные: серия, номер, кем и

     когда выдан

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Местонахождение ____________________________________________________

     для юридического лица - место государственной регистрации,

     для физического лица - адрес прописки

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     телефон, факс ______________________________________________________

     Наименование банка и номер расчетного счета ________________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН ________________ КПП __________________ ОГРН ___________________

     Прошу выдать лицензию на заготовку, переработку и реализацию лома

     _____________________ металлов сроком на ___________________________

     Место (а) осуществления деятельности:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Гарантирую:

- соблюдать законодательство Российской Федерации, Ставропольского края, лицензионные требования и условия, установленные Положением о лицензировании, утвержденным постановлением Правительства РФ от 14.12.2006 N 766,

- в случае реорганизации, изменения наименования, местонахождения, адресов мест осуществления деятельности в 15-дневный срок подать заявление о переоформлении лицензии.

     Подпись заявителя _________________(_____________________)

                        Разборчиво ФИО          Подпись

     МП

     Заявление принял: _________________(_____________________)

                        Разборчиво ФИО          Подпись