Приложение 3. Заявление об установлении и выплате ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 3

Ставропольский край _______________________________

Управление социальной защиты населения                          района

Заявление
об установлении и выплате ежемесячной денежной выплаты

Гр. _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт гражданина России: серия ___________ N __________________________

дата выдачи ___.___.________________, дата рождения ___.___._____________

кем выдан _______________________________________________________________

Номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании

_________________________________________________________________________

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату как Ветерану труда

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через

_________________________________________________________________________

Сбербанк, банк (наименование отделения)          почтовое отделение

________________________________ , номер ОСБ и его структурного

подразделения

/

,

лицевой счет

     Адрес регистрации:

     Адрес проживания (если отличается от адреса проживания):

     Контактный телефон _________________

     Мне известно.# что в соответствии с действующим законодательством гражданин, имеющий право установления ежемесячной денежной выплаты по нескольким основаниям, может получать ежемесячную денежную выплату только по одному из них.

     Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, установлении инвалидности.#  перемене места жительства и других обстоятельств.

     Дата подачи заявления: ___.___.20____Подписьполучателя______________

Расписка-уведомление

     Заявление и другие документы гр.:___________________________________

принято специалистом __________________ "__"____________ г.

     Регистрационный номер N________

     Подпись специалиста _______________

Приняты копии документов:

1._________________________________________________________________________,

2._________________________________________________________________________,

3._________________________________________________________________________,

4._________________________________________________________________________,

5._________________________________________________________________________,

6._________________________________________________________________________,

7.__________________________________________________________________________