Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ставропольского края от 5 мая 2015 г. N 186-п настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению о порядке установления

и выплаты ежемесячной доплаты к

пенсии лицам, замещавшим должности

в органах государственной власти

и управления Ставропольского края, в

организациях и учреждениях, осуществлявших

в соответствии с законодательством СССР

и союзных республик отдельные функции

государственного управления

в Ставропольском крае

С изменениями и дополнениями от:

5 июля 2011 г., 4 апреля 2012 г., 30 сентября 2013 г., 3 апреля, 12 сентября 2014 г., 5 мая 2015 г.

Министру труда и социальной защиты

населения Ставропольского края

_________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

_________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________,

проживающего(ей) по адресу ______

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

                                                (номер телефона)

_________________________________

                                         (адрес электронной почты)

заявление.

В соответствии с Законом Ставропольского края "О ежемесячной доплате к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Ставропольского края, в организациях и учреждениях, осуществлявших в соответствии с законодательством СССР и союзных республик отдельные функции государственного управления в Ставропольском крае" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии (возобновить выплату ежемесячной доплаты к пенсии, произвести перерасчет ежемесячной доплаты к пенсии), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" (досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию ____________________________________

                                      (вид пенсии)

получаю в государственном учреждении - управлении Пенсионного фонда Российской Федерации по _________________

                               (наименование района, города)

Ставропольского края, страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________.

Обязуюсь в 7-дневный срок сообщить в министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края о прекращении у меня гражданства Российской Федерации, о назначении меня на государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъекта Российской Федерации, должность федеральной государственной гражданской службы, должность государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальную должность или должность муниципальной службы, о назначении (установлении) мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, дополнительного ежемесячного материального обеспечения либо иной ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации, за исключением ежемесячной доплаты к пенсии, выплачиваемой почетным гражданам Ставропольского края.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) __________________________________________________;

2) __________________________________________________;

3) __________________________________________________.

Разрешаю министерству труда и социальной защиты населения Ставропольского края проводить проверку представленных мною документов и сведений, получать информацию в иных организациях, а также обрабатывать мои персональные данные в установленном законодательством Российской Федерации порядке в целях принятия решения об установлении ежемесячной доплаты к пенсии.

Прошу производить перечисление ежемесячной доплаты к пенсии на лицевой счет N ________________________________________

                               (номер смета получателя)

в __________________________________________________

(полное наименование банка получателя, дополнительного офиса (филиала), номер)

"__" _________________ 20__ г. ______________________

                                       (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "__" _____________ 20__ г.

_____________ _____________ ___________________________

    (должность лица, уполномоченного (подпись) (инициалы, фамилия)

          регистрировать заявления)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                             (линия отрыва)

Расписка
Министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края

Заявление ____________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

об установлении (возобновлении выплаты, перерасчете) ежемесячной доплаты к пенсий (нужное подчеркнуть) и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Перечень представленных документов (копий документов)	Отметка о представлении
1.	Копия паспорта
2.	Копия трудовой книжки
3.	Справка о размере страховой пенсии и фиксированной выплаты к страховой пенсии *

приняты "__" _______________ 20__ г.

__________________ _____________ ____________________

    (должность лица, принявшего (подпись) (инициалы, фамилия)

       заявление и документы)

_______________________

* В случае если заявителем или его законным представителем, иным доверенным лицом справка о размере страховой пенсии и фиксированной выплаты к страховой пенсии представлена самостоятельно.