Приложение. Отчет о расходе донорской крови и ее компонентов, поставленных в рамках государственного заказа

Приложение

к приказу министерства

здравоохранения Ставропольского края

от 20 июня 2007 г. N 01-05/163

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                              Согласовано

[Наименование ЛПУ]                              _________________________

                                                _________________________

                                                (наименование поставщика)

Отчет
за______________2007 г.
о расходе донорской крови и ее компонентов,
поставленных в рамках государственного заказа

Коечный фонд________________________________________________

Количество пролеченных больных_______________________________

Количество больных, получавших компоненты крови________________

N п/п	Наименование продукции*	Ед. изм.	Цена, руб.	Остаток на начало периода, л	Получено, л	Израсходовано, л			Остаток на конец периода, л (5+6-7-8)
						Перелито больным, л	Списано, л	Причина списания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Главный врач _____________________________ / И.О.Фамилия/

Исполнитель (должность) ______________________/ И.О. Фамилия/

М.П.        дата

Примечание:

     * Наименование продукции:

     1. Эритроцитная масса

     2. Эритроцитная масса - фильтрованная

     3. Эритроцитная взвесь с физ. р-ром

     4. Эритроцитная взвесь с ресусп. р-ром SAGM

     5. Эритроцитная взвесь с ресусп. р-ом-фильтр

     6. Эритроцитная масса с удаленным ЛТС

     7. Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами ЭМОЛТ

     8. Эритроцитная взвесь с ресусп. раствором ADSOL - (Optipress)

     9. Плазма замороженная

     10. Плазма свежезаморож. из дозы крови

     11. Плазма свежезаморож., фильтрованная

     12. Плазма нативная, концентрированная

     13. Плазма свежезаморож., полученная дискретным аферезом (ДА)

     14. Плазма свежезаморож., полученная автомат. аферезом (АА)

     15. Плазма свежезаморож, полученная ДА, карантин.

     16. Плазма свежезаморож., полученная АА, карантинизированная

     17. Плазма свежезаморож. из дозы крови, карантинизированная

     18. Плазма свежезаморож., фильтрованная, карантинизированная

     19. Плазма антистафилококковая человеческая

     20. Лейкоцитный конц-т (пулированный)

     21. Лейкоцитный конц-т

     22. Тромбоц. конц-т из дозы крови

     23. Тромбоц. конц-т получ. дискретным аферезом

     24. Криопреципитат 1 доза = 25 мл

     25. Изогемагглютинирующие сыворотки

     26. Универсальный реагент (анти R hо/D, анти DC)

     27. Стандартные эритроциты

     28. Стандартные фенотипированные эритроциты

     29. Полиглюкин 33 %