Приложение N 3. Заявление о назначении пособия при рождении ребенка

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления органом соцзащиты

государственной услуги по назначению

и выплате единовременного пособия

при рождении ребенка

Форма

     Отделу социальной защиты ___________________________________ рай/гор

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Заявление о назначении
пособия при рождении ребенка

Гр.______________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

_____________________________________ тел. N_____________________________

 Паспорт

-------------------------------------------------------------------------

 Серия     |                       | Дата выдачи   |

-----------+-----------------------+---------------+---------------------

 Номер     |                       | Дата рождения |

-----------+-----------------------+---------------+---------------------

 Кем выдан |                       |               |

-------------------------------------------------------------------------

     Прошу назначить мне

     пособие при рождении ребенка _______________________________________

     Ранее пособие не назначалось/назначалось.

     ____________________________________________________________________

     Прошу перечислить пособие при рождении ребенка в Сбербанк N ________

на счет N __________________

     на имя _____________________________________________________________

     Заявление и документы гр.___________________________________________

(ф.и.о.) приняты ___________________(дата) и зарегистрированы N _________

                              (подпись специалиста, принявшего документы)