Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 28 апреля 2014 г. N 500 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу на следующий день после дня официального опубликования названного решения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку предоставления мер социальной

поддержки одиноким и одиноко проживающим

участникам и инвалидам Великой Отечественной войны,

труженикам тыла, вдовам погибших (умерших)

участников Великой Отечественной войны на ремонт

помещений, находящихся в их собственности

(с изменениями от 28 апреля 2014 г.)

Форма

В ___________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________

Заявление N _____ от ___________
о назначении единовременного пособия на ремонт жилого помещения

Я, __________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу:

_________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

_________________________________________________________

(адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел. __________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить единовременное пособие на ремонт жилого помещения.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты единовременного пособия. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие _________________________________________________.

            (номер счета и название кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"__" __________ 20__ г.

____________________________________ (подпись заявителя или его представителя)

_________________________________________________________

Расписка о получении заявления о назначении единовременного пособия на ремонт жилого помещения и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. ___________

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1.
2.
3.
4.
5.

приняты "___" ____________ 20__ г.

специалистом

________________________________/ (фамилия, имя, отчество полностью)

__________/ (подпись)

регистрационный номер заявления _______________________

телефон для справок _________________________.