Приложение 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания заявителя

Информация об изменениях:

Решением Ставропольской городской Думы от 28 апреля 2014 г. N 500 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу на следующий день после дня официального опубликования названного решения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Порядку предоставления мер социальной

поддержки одиноким и одиноко проживающим

участникам и инвалидам Великой Отечественной войны,

труженикам тыла, вдовам погибших (умерших)

участников Великой Отечественной войны на ремонт

помещений, находящихся в их собственности

(с изменениями от 28 апреля 2014 г.)

Форма

Акт
обследования материально-бытовых условий проживания заявителя

Ф.И.О. _______________________________________________

Категория, N удостоверения _____________________________

Адрес по месту регистрации заявителя с указанием индекса,

тел. ___________________________

_________________________________________________________.

Адрес фактического места проживания заявителя с указанием индекса, тел. _____________________________

_________________________________________________________.

Характеристика жилого помещения ________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________.

Представители уполномоченного органа в составе 3 человек:

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

составили настоящий акт о том, что при визуальном обследовании жилого помещения установлено ___________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Подтверждение факта отсутствия проживания с заявителем других членов семьи и иных лиц

_________________________________________________________

Когда и кем оказывалась материальная помощь ______________

_________________________________________________________

Заключение _________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Подписи представителей уполномоченного органа ____________

_________________________________________________________

Подпись заявителя _____________________________________

"___" ____________________ 20__ г.

Копию акта получил _________________________